Le 94ᵉ cours international FBP s’est tenu du 2 au 14 décembre 2024, à l’Hôtel Atlantic Beach de Cotonou, réunissant 14 participants venus de cinq pays.

Ici le rapport du cours.

Ce dernier 94ᵉ cours international démontre de nouveau qu’il existe une demande croissante de renforcement des compétences en matière de réforme du Financement Basé sur la Performance. Les succès enregistrés dans le cadre de la réforme FBP dans les pays concernés, comme en témoignent également les participants du Mali, ont permis d’améliorer la qualité des services et les principaux indicateurs de l’offre de services. De plus, la motivation et la rétention du personnel, particulièrement dans les zones rurales et « rouges », se sont améliorées.

Cela, donne l’espoir que le FBP est l’approche indispensable pour atteindre la Couverture Sanitaire Universelle.

1          Guinée

La République de Guinée a sollicité et obtenu auprès de la Banque mondiale (BM) un accord de financement pour un Projet de Renforcement des Services et Capacités Sanitaires (PRSCS) dans les régions sanitaires de Kindia et de Kankan, pour la période 2018-2023.

La mise en œuvre de cette expérience pilote des activités FBP a commencé en janvier 2021 dans les deux régions. Ainsi, après plus de trois années de mise en œuvre, des progrès liés aux différentes activités, ainsi que des vérifications quantitatives et qualitatives trimestrielles, ont été réalisés à tous les niveaux par les entités habilitées conformément aux dispositions contenues dans le manuel national de procédures FBP du ministère de la Santé.

Cependant, la mise en œuvre de la nouvelle phase planifiée du FBP en Guinée soulève plusieurs problèmes, tant conceptuels que pratiques. Cela donne un score de faisabilité de seulement 36% pour le programme. Ce problème doit être résolu pour que le programme soit un succès. Le programme FBP doit être conçu pour intégrer les meilleures pratiques et les instruments FBP standards. Cela comprend une autonomie accrue des formations sanitaires et la mise en place d’indicateurs de résultats et de qualité SMART.

1.1       Problèmes identifiés

Par les participants concernant la mise en place du programme FBP de Guinée.

• La Cellule Technique Nationale (CTN) FBP manque de personnel et de locaux adaptés à son fonctionnement.
• L’ancrage institutionnel de la CTN n’est pas clair, et la CTN ne dispose pas de contrat de performance.
• Le coût des Agences de Contractualisation et de Vérification (ACV) est très élevé, elles ne disposent pas de contrats de performance, et ces ACV ont été recrutées à l’étranger au lieu d’être sous la couverture d’une organisation guinéenne dotée d’un statut juridique déjà établi.
• L’UGP de la Banque mondiale et la CTN exécutent les mêmes activités, ce qui entraîne des conflits de responsabilité.
• Les FOSA doivent encore demander l’autorisation auprès des directeurs régionaux d’acheter leurs intrants auprès d’autres fournisseurs accrédités au lieu d’avoir de libre accès
• Les indicateurs d’équité FBP ne figurent pas dans la liste des indicateurs de type « output » à subventionner. Les indicateurs du Paquet Minimum d’Activités et du Paquet Complémentaire d’Activités sont disponibles, mais il est nécessaire de les mettre à jour afin de les rendre SMART. La liste des indicateurs ne contient pas l’indicateur « Bonus d’Amélioration de Qualité ».
• Dysfonctionnement entre les acteurs de mise en œuvre à cause d’un manuel de procédure inadapté
• Le budget disponible pour l’approche FBR ne permet pas de couvrir les quatre régions (Kankan, Kindia, Labé et Faranah) sur une période de cinq ans.
• Nécessité d’un plaidoyer pour obtenir une dérogation autorisant les FOSA à fixer leurs tarifs.
• Le comité de validation du district est surchargé de membres non techniques (environ 15), ce qui peut compliquer le processus.

1.2       Recommandation

• Allouer un budget FBP à hauteur d’au moins 4 USD par habitant et par an pour les 5 années à venir ⇒ revoir le costing du projet ;
• Plaider en faveur de l’inscription d’une ligne budgétaire pour financer les activités du FBP dans le Budget National.
• Soutenir l’extension de la mise en place du financement basé sur les résultats dans les autres régions du pays ;
• Disposer de locaux appropriés pour la CTN, meubler le cadre organique et assurer le fonctionnement de la CTN-FBP ;
• Rendre les indicateurs quantitatifs (outputs) et qualitatifs SMART, conformément aux orientations du FBP, notamment celles des pays comme le Mali, ainsi qu’au manuel du cours FBP.
• Mettre à jour le manuel FBP et les outils de gestion conformément aux nouvelles orientations du FBP en intégrant les meilleures pratiques FBP
• Accorder des dérogations aux formations sanitaires dans les zones FBP (achats des médicaments auprès des différents distributeurs agréés, gestion du personnel plus autonome et libre tarification du coût de recouvrement)
• Intégrer les indicateurs SMART FBP améliorés et les indicateurs indigents retenus dans la nouvelle version du manuel FBP dans DHIS2 pour la collecte, l’analyse et l’interprétation des données.
• Alléger la pléthore au sein du comité de validation du district.

 2.        Mali

Le programme FBP du Mali a obtenu des résultats très positifs au cours des dernières années, ce qui est d’autant plus remarquable compte tenu des problèmes politiques et sécuritaires. L’un des participants du 94e cours a travaillé pendant les 15 derniers mois dans un district qui appliquait toutes les meilleures pratiques et tous les instruments du PBF, comme il le décrit dans le paragraphe suivant. Nous pensons qu’il faudrait faire davantage de plaidoyer de ce type pour que les fonds internes et externes disponibles pour la santé soient dépensés de manière uniforme et pour que les réformes du PBF puissent être généralisées à l’échelle nationale au Mali.

Cependant, malgré la bonne application de la plupart des meilleures pratiques et des instruments du PBF, et un score de faisabilité de 84%, il reste encore quelques problèmes à résoudre, décrits ci-dessous au paragraphe 1.3.2.

 2.1      Témoignage du Médecin-chef du district de Niono

Nous avons vécu, en 2022-2023, la mise en œuvre du FBR dans notre district sanitaire, qui est considéré comme « une zone rouge ». En 15 mois de mise en œuvre, de succès considérables ont été enregistrés, parmi lesquels :

• Les 26 Centres de Santé Communautaires ont obtenu un contrat FBP avec l’ACV et ont pu travailler malgré l’insécurité.
• Les ACV ont recruté 8 FOSA privées, y compris des maternités rurales, dans les zones rouges, inaccessibles depuis les centres de santé communautaires.
• Les DTC sont devenus signataires à part entière des chéquiers. Avant le FBR, les membres volontaires d’ASACO étaient les seuls signataires, ce qui était source de conflits.
• Les autres interventions de partenaires qui appliquent une approche d’input de genre parallèle ne sont plus très populaires auprès des responsables de CS COM et des ASACO.
• Les stratégies de travail ont changé dans des zones dangereuses. Par exemple, les évaluations de la qualité des FOSA par les équipes cadres de district ont été effectuées à moto sans difficultés, au lieu d’être effectuées par des véhicules. Ce dernier mode de transport posait des problèmes de sécurité aux équipes.
• Les CSCom ont connu moins de ruptures depuis le FBR car ils pouvaient s’approvisionner auprès des grossistes agréés. À travers la concurrence entre les distributeurs de médicaments, le dépôt répartiteur était contraint de réduire ses prix et d’assurer une bonne disponibilité des stocks.
• Cinq CSCom ont recruté deux personnels qualifiés pour leur maternité, où avant FBR il n’y avait aucun qualifié. Les autres CS Com ont renforcé leurs effectifs en ajoutant 1 membre du personnel qualifié. D’autres ont recruté des comptables ou des caissiers.
• Une nette amélioration de la collecte et du remplissage des supports primaires à tous les niveaux et une nette amélioration de la complétude et de la promptitude des données dans le DHIS2,
• Une augmentation des indicateurs phares (taux d’accouchements effectués par du personnel qualifié avant FBR 2022, 38% et avec FBR en 2023, 49% ;
• Taux d’abandon entre la première dose Penta 1 et la dernière dose VAR (enfants complètement vaccinés) réduit de 9%, avant FBR et de 4% pendant FBR.

 2.2     Problèmes du système de santé au Mali

• Les Directions centrales du ministère de la Santé n’ont pas de contrat de performance avec la CTN pour assurer une bonne régulation ;
• Les contrats sont signés, d’une part, entre les ACV, présidents d’ASACO et DTC au niveau CSCom, d’autre part, entre les ACV et les propriétaires des structures privées au lieu d’être signés entre les ACV et les responsables des FOSA ;
• Les structures privées n’ont pas la même chance que les structures publiques de bénéficier d’un contrat principal pour la mise en œuvre de l’approche FBR à cause de certains indicateurs ;
• L’absence de contribution financière directe du gouvernement malien à la cagnotte FBR empêche le programme d’être pérenne.

 2.3      Recommandations

• Organiser une réunion d’échanges avec le Cabinet du ministre (Secrétaire Général du MSDS) afin de faciliter l’établissement de contrats de performance entre la CTN et les directions centrales (DGS, ANAES).
• Assurer une contribution financière de l’État d’au moins 20% au FBR pour assurer sa pérennisation et sa durabilité ;
• Faire un plaidoyer auprès du ministre de la Santé et des Finances pour la réorientation du budget de l’État alloué (crédits délégués) vers les formations sanitaires et les subventions accordées aux collectivités pour le financement des activités de santé en ligne FBR.
• Promouvoir la signature d’un binôme entre le DTC et l’ACV pour une gestion autonome et plus efficiente ;
• Étendre la couverture du FBP au niveau national ;
• Faire un plaidoyer auprès de la commission santé du Conseil National de la Transition (CNT) pour la mobilisation des ressources en faveur du FBP ;
• Réaliser et des recherches action au niveau opérationnelle sur les thématiques FBR
• Organiser un groupe de travail technique sur les bonnes pratiques FBR avec les acteurs (ordres professionnels, FENASCOM, Association des libéraux).

 3.         Tchad

Les expériences pilotes du FBP ont débuté au Tchad entre 2011 et 2013, entre 2017 et 2019, et de 2022 à décembre 2025. Après un an de mise en œuvre, du dernier projet s’est étendu à quatre autres provinces amenant ainsi à douze provinces FBP dans 12 sur 23 couvrants 55% de la population du pays.

L’évaluation a montré des résultats très encourageants, notamment dans le renforcement des piliers du système de santé, la motivation des agents de santé, la réduction des ruptures de stock de médicaments et l’amélioration de l’environnement de travail.

Les deux ACV, qui sont représentés par leurs coordinateurs à Cotonou, ont obtenu des résultats remarquables, mais tout cela a été mis en péril par certains changements dans la gestion, entraînant le non-paiement des subsides FBP et même une incertitude sur l’avenir du programme.Ceci est particulièrement dommageable compte tenu des sensibilités politiques dans les zones reculées du pays.

 3.1      Analyse des problèmes des provinces ACV – FBP

• Retard récurrent dans le paiement des subsides ;
• Renouvellement entier de l’équipe de la CTN-FBP sans transfert de compétences entraînant un dysfonctionnement de tout le système ;
• Retard dans l’obtention de l’ANO pour les activités de la CTN entraînant ainsi le non-respect de l’agenda FPB (cycle FBP) ;
• Les Pharmacies Provinciales d’Approvisionnement (PPA) sont autorisées à se ravitailler auprès de certains grossistes privés. Cependant, les FOSA ne peuvent se ravitailler que dans les PPA. Ainsi, le PPA est un monopole pour les FOSA ;
• Mouvement continu des responsables des FOSA ;
• Les COGES sont peu fonctionnels, mais ils participent à la gestion financière des FOSA, car ils sont cosignataires des comptes. Le résultat est que l’argent de la FOSA est souvent bloqué dans le compte au lieu d’être utilisé selon la planification du plan de business et l’application de l’outil indices ;
• Un manque de rigueur dans l’évaluation des indicateurs composites conduit les équipes de district à attribuer systématiquement des scores trop élevés.

Le score de faisabilité, calculé à partir des indicateurs de pureté du FBP, est de 64 % et se situe bien en deçà du seuil de faisabilité d’un programme de financement basé sur la performance.

 3.2    Recommandations

• Favoriser le libre marché dans l’approvisionnement en médicaments essentiels génériques
• Encoder les structures privées n’ayant pas de code dans le SNIS
• Faire respecter le protocole d’accord dans le financement du projet FBP PRPSS au Tchad
• Faire respecter le manuel FBP – Tchad
• Mobiliser les ressources pour la mise à l’échelle
• Diversifier les partenaires dans le financement du PRPSS
• Recruter d’autres comptables pour assurer le flux financier dans le paiement des subsides par l’UGP
• Limiter les mouvements du personnel local formé en FBP
• La Banque mondiale d’accélérer le processus d’obtention de l’ANO ;
• Respecter le Manuel FBP national.

4.          Burundi – Éducation

La situation globale de l’éducation au Burundi reflète le contexte démographique avec un taux de natalité très élevé qui influe aussi sur la population scolarisable. Cela a des répercussions sur les infrastructures, les enseignants, le matériel didactique et pédagogique, etc.

Le développement et la mise en œuvre du projet FBP éducation au Burundi ont démarré à Bubanza entre 2014 et 2016. De 2020 à 2021 et à ce jour, le projet est mis en œuvre dans la province de Muramvya, au centre du pays, avec l’appui financier de l’ONG Cordaid.

L’Expertise France lance un projet FBP avec la Mairie de Bujumbura à partir de l’année scolaire 2024-2025.

4.1      Analyse des problèmes / défis

• Faible financement du secteur de l’éducation, surtout en FBP
• L’école fondamentale du Burundi fait face à un faible taux de rétention (10 % au niveau des cycles 1 à 3 en 2023).

4.2     Principales recommandations

• Augmenter le budget alloué à l’éducation en diversifiant les sources de financement (partenaires au développement, investissement, contribution par la communauté bien organisée, etc.) ;
• Traduire le budget inputs en paiement pour la perfromance ;
• Mettre en place les organes de régulation de la mise à l’échelle FBP ;
• Revoir les indicateurs SMART ;
• Effectuer le costing ;
• Réviser le Manuel FBP avec l’implication de tous les acteurs et en respectant l’approche FBP ;
• Actualiser la cartographie des écoles à mettre sous FBP ;
• Limiter les mouvements du personnel local formé en FBP ;
• Promouvoir la qualité des enseignements à travers une revue de la qualité fondée sur une grille harmonisée.

 5          Bénin

Le Bénin a expérimenté le FBP entre 2012 et 2018. Les difficultés liées à l’intégration et à l’appropriation de l’approche au sein du ministère de la santé, le manque d’harmonisation entre les partenaires et l’absence d’un environnement concurrentiel pour l’accès aux intrants ont conduit le gouvernement à y mettre fin.

Dans le cadre de la mise en œuvre de l’assurance maladie, afin de renforcer l’accessibilité et la qualité des soins, le projet Assurance pour le renforcement du capital humain (ARCH) a été lancé. Malgré le passage à l’échelle depuis 2018, certaines zones géographiques et certains groupes vulnérables demeurent confrontés à des problèmes d’accessibilité et de qualité des soins.

Les réformes engagées dans le secteur de la santé pour l’atteinte de la CSU ne capitalisent ni sur l’expérience du FBP (2012 – 2018) ni sur les leçons en tirer.

Par ailleurs, dans la définition du profil des professionnels du système de santé au Bénin, la démarche de financement basé sur la performance n’est pas formellement prise en compte, et aucun plaidoyer n’est mené auprès des autorités et des décideurs du ministère de la Santé et de l’enseignement supérieur.

Le centre de santé de Pahou était intégré dans le FBP entre 2012 et 2018 et des acquis de cette approche ont été évoqués par le personnel en poste, parmi ces acquis, il a été mentionné :

• Autonomie de gestion du responsable du centre, qui pouvait prendre des décisions en matière de dépenses pour faire face à certains achats et à la réhabilitation.
• Existence de budget disponible pour le recrutement du personnel et les investissements

 5.1        Observations dans le CS Pahou après clôture du programme FBP

Lors de la visite du centre le 5 décembre 2024, les constats suivants ont été faits :

1. Une infrastructure vétuste. Un incendie en 2021 a frappé le Centre. Trois ans après cet incendie, le personnel ne dispose pas des moyens nécessaires pour procéder à la réhabilitation. Or, avec l’approche FBP, le centre aurait pu être réhabilité sur financement propre, ou bien avec les subventions FBP, ou avec le Bonus d’amélioration de la qualité (BAQ) ou des fonds additionnels du FBP.
2. Manque de recettes externes comme celles des subsides FBP ou d’autres subsides de l’état ou de partenaires.
3. Manque d’autonomie de gestion du responsable du centre pour prendre des initiatives et résoudre des problèmes tels que le recrutement de personnel contractuel qualifié, la réhabilitation du centre et l’achat d’équipement.
4. Inexistence d’autonomie de gestion de la FOSA – le rôle d’ordonnateur des dépenses n’est pas assuré par le responsable de la FOSA mais par le médecin-chef d’Ouidah dans son rôle de régulateur (hypothèse fatale critère 1) ;
5. Le centre de santé d’arrondissement de Pahou, comme tous les centres du pays, dépend des systèmes centraux « inputs » de distribution sans aucun choix ;
6. Les gestionnaires des FOSA ne sont pas autorisés à effectuer des paiements en espèces.

Au vu de ces constats, le personnel, dans les échanges, a exprimé son souhait de réintroduire les meilleures pratiques FBP dans les formations sanitaires. D’où les recommandations suivantes.

 5.2.       Recommandations

Relancer le programme FBP, en considérant les observations suivantes :

• S’inspirer des meilleures pratiques du FBP pour introduire l’autonomie de gestion de ce centre de santé à titre expérimental permettrait de faire face aux dysfonctionnements constatés ;
• Apprendre des erreurs faites dans la première phase FBP 2012-2018 au Bénin et tirer toutes les leçons possibles ;
• Prendre en compte les innovations et améliorations mises en œuvre dans d’autres pays, tels que le Rwanda, le Burundi, le Mali, la RDC et la Mauritanie.

Ainsi, dans la phase préparatoire, les actions suivantes pourraient être proposées :

• Réaliser deux études sur la qualité des soins par les étudiants en formation de master à l’ISRP comparant la période de la mise en œuvre de l’approche FBP et celle actuelle dans le CSA de Pahou.
• Plaidoyer pour relancer le FBP au Bénin, basé sur les bonnes pratiques connues dans d’autres pays d’Afrique, avec un montage mieux intégré au ministère de la Santé et avec une approche plus harmonisée selon les meilleures pratiques FBP, qui inclut une meilleure autonomie des FOSA, un libre accès aux distributeurs et l’implication du secteur privé, surtout dans des zones (semi) urbaines.
• Développer un programme de démarrage du FBP en s’appuyant sur les résultats des études menées : où, qui, quoi, quand, budget (financement à rechercher) ?
• Faire le plaidoyer auprès des ministères de l’Enseignement pour l’introduction de l’enseignement du FBP dans les curricula de formation des étudiants dans les écoles et universités, notamment dans les facultés de médecine et à l’institut régional de santé publique (IRSP) ;
• Introduire dans les offres de formation de l’IRSP et des facultés de médecine les notions de base sur le financement basé sur la performance ;
• Former les étudiants en DES/Master en FBP, dans la mesure où la plupart d’entre eux sont des responsables et des autorités, ainsi que des prestataires de services au Bénin et dans d’autres pays de la sous-région.