Le PROCHAIN ​​96ème COURS FBP aura lieu à COTONOU du 2 au 14 juin 2025. Ci-joint l’ annonce et la fiche d’application.

Le 95ᵉ cours FBP a été organisé à Lomé, Togo, au lieu de Cotonou, Bénin. Le changement de lieu était nécessaire pour faciliter la présence d’une délégation de 20 personnes du Niger avec des représentants du niveau central, régional et du district. En plus, il y avait trois personnes du Mali du niveau de district et de CSCOM. Le Bénin était représenté par le Directeur Départemental de la Santé d’Atlantique du Bénin.

Ici le rapport du cours.

Il y avait pendant le post-test quatre personnes avec une distinction (90% ou plus) et huit avec un mérite mention (80-89%).

Exemple du succès du FBP – aussi dans des zones d’insécurité

Différents groupes de participants aux 5 à 10 derniers cours FBP ont montré des résultats extraordinaires des programmes FBP dans plusieurs pays tels que le Mali, la Mauritanie, la RDC, le Burundi et la RCA. Les programmes FBP « bien structurés » produisent des résultats cout-efficaces et de haute qualité. « Bien structuré » est défini comme un programme FBP ayant un score de faisabilité supérieur à 80% suivant 23 critères et appliquant les instruments de gestion FBP tels que les plans d’affaires, l’outil de gestion des indices et les bonus d’amélioration de la qualité.

FBP offre également des primes d’équité allant de 10 à 80% en plus du paiement des indicateurs output et de qualité qui profitent aux régions, districts et formations sanitaires vulnérables. Dans le FBP, les 10 à 25% les plus pauvres sont exemptés du paiement de leurs soins grâce à un mécanisme de service gratuit ciblé. Les formations sanitaires sont remboursées pour ce service gratuit ciblé, et l’identification des plus pauvres est effectuée par le personnel des formations sanitaires avec leur communauté locale. Cette approche ciblée de soins de santé gratuits est plus réaliste et évite les dépenses excessives comme dans les systèmes d’assurance maladie est mieux vérifiée que la gratuité généralisée des soins de santé comme pour les enfants ou les soins d’accouchement.

La principale raison du succès, aussi dans des zones d’insécurité, est que plus de 70% du budget FBP est viré directement dans les comptes des prestataires périphériques qui décident d’une manière autonome de quoi et où acheter leurs intrants. Cela au lieu d’un système ou les autorités du niveau central décident de comment utiliser l’argent.

Pourtant, ces résultats très encourageants sont sous-rapportés, sous-publiés et donc sous-financés au-delà de ce qui serait justifié.

Ces innovations FBP constituent l’alternative pour toutes sortes d’initiatives courantes telles que la gratuité généralisée des soins de santé, les systèmes d’assurance maladie obligatoire ou l’imposition des prix plafonds par les Ministères de Santé centraux.

L’introduction des Bonus d’Amélioration de Qualité

Une innovation très importante ces dernières années a été l’introduction des bonus d’amélioration de la qualité (BAQ). Il s’agit d’un indicateur output dont la valeur est comprise entre 500 USD (niveau primaire) et 2000 USD (niveau hospitalier ou pour les organismes de régulation). Les subsides BAQ sont versées directement sur les comptes des formations sanitaires autonomes ou des organismes de régulation. Ceci, seulement après que les réalisations BAQ (avec les autres indicateurs output) ont été vérifiées par les agences de contractualisation et de vérification (ACV). Elles vérifient les investissements réalisés en infrastructures, moyens de transport, équipements, ou dépenses d’urgence. Un business plan convaincant peut également servir de déclencheur pour le premier paiement BAQ comme méthode pour démarrer les premiers investissements.

Les BAQ accélèrent considérablement la mise à niveau rapide des formations sanitaires ou des organismes de régulation. La réhabilitation ou l’achat d’intrants est effectué par chaque acteur périphérique autonome, et cela, en fonction de ses besoins. Cela est plus cout-efficace d’un facteur 4 à 10 par rapport à l’approche centralisée traditionnelle des inputs.

L’arrêt du FBP au Cameroun et Bénin

Des choix politiques ont conduit en 2022 et 2018 à la fin de programmes FBP prometteurs au Cameroun et au Bénin. Ces décisions politiques semblent désormais conduisent à la dégradation des deux (2) systèmes de santé.

Au Cameroun, le ministre de la Santé a mis fin au FBP en 2022. En consultant la littérature avec des évaluations d’impact, des études observationnelles ou photographiques au Cameroun [1] (voyez footnote en bas), la plupart des articles s’accordent à dire qu’il y a eu des résultats positifs importants sur la production, la qualité et la motivation du personnel. Une étude a conclu que « malgré les limites du retard de paiement, le FBP permet d’aligner les incitations des agents de santé (agent) sur celles du ministère de la Santé (principale) »[2] (voyez footnote en bas).

Pourtant, étonnamment, malgré les preuves académiques et la formation de la plupart des principaux agents de mise en œuvre, la volonté politique de maintenir les succès du FBP est restée problématique. En 2022, le ministre de la Santé a déclaré qu’il « n’était pas en faveur du FBP », sans aucune autre justification.

Depuis l’arrêt du FBP, les patients doivent supporter des coûts financiers plus élevés (souvent informels) et la qualité des soins s’est détériorée en raison de l’abandon des évaluations de qualité régulières effectuées par les autorités des districts et des régions. Le Cameroun est retourné à l’ancien système input faiblement régulé.

Au Bénin, le gouvernement a mis fin à l’approche FBP en 2017. Le FBP au Bénin n’était pas parfait, mais avait des résultats prometteurs. Les principales raisons de l’arrêt étaient le manque d’harmonisation entre les partenaires et que le gouvernement ne serait pas d’accord de payer des primes de performance au personnel et qu’il supposerait qu’un salaire fixe suffisait aux agents de santé pour être performants.

Après négociation avec le gouvernement, la Banque Mondiale a remplacé les réformes FBP par l’approche « Pfor R- Program for Results ». Cette approche injecte directement des fonds dans le budget du ministère de Santé sur base des indicateurs nationaux de performance.

Cependant, plusieurs visites de terrain depuis 2022, dans les formations sanitaires et des discussions de focus groupe, montrent que les résultats de cette approche centralisé sont difficiles à vérifier et ne sont pas sentis par le personnel de santé.

Or, avec le FBP cet argent serait injecté directement dans toutes les structures de santé, y compris les structures de santé périphériques avec un outil de gestion des indices pour calculer les primes de performance, ce qui donne plus de motivation au personnel et des résultats directement visibles.

La politique sanitaire du ministère de la Santé du Bénin a régressé vers la distribution inefficace des inputs et à la planification centralisée. Par exemple, le célèbre centre de santé de Paou, qui a expérimenté de nombreuses innovations, depuis 20 à 40 ans, dans le cadre de l’initiative de Bamako et des soins de santé primaires, a subi un incendie en 2022. Pourtant, trois (3) ans plus tard, il n’a pas été réhabilité en raison des procédures inefficaces au niveau central. Dans le cadre de l’approche FBP avec les BAQ décrits ci-dessus, la réhabilitation aurait été effectuée de manière autonome par l’équipe du centre de santé en quelques semaines ou mois.

[1] Nous avons consulté 14 articles sur le FBP au Cameroun en février 2025, dont l’évaluation d’impact de la Banque mondiale est la plus importante (Cameroon Performance-Based Financing Impact Evaluation Report 2017). Les résultats de cette étude d’impact ont été positifs, même si les auteurs reconnaissent que le montage de l’étude a pu contribuer aux problèmes de biais de contamination entre les centres de santé FBP et les centres de santé du groupe témoin.

[2] Nkangu, M 2023 An in-depth qualitative study of health care providers’ experiences of PBF program as a nation-wide adopted policy in Cameroon: A principal-agent Perspective.

Niger

Le Niger, pays sahélien d’Afrique de l’Ouest, est marqué par des défis significatifs en matière de santé publique. Il affiche des indicateurs sanitaires parmi les plus faibles au monde, ce qui appelle à des réformes urgentes dans le secteur de la santé. Face à cette situation, les reformes de Financement Basé sur la Performance (FBP) émerge comme une approche prometteuse visant à améliorer l’efficacité et la qualité des services de santé. Un premier projet FBP a été lance dans le DS de Boboye en 2018 avec des résultats favorables. Il faut noter que le projet pilote était imparfait et n’appliquait pas la majorité des meilleures pratiques FBP. Cependant, au vu de ces résultats prometteurs, le MSP, compte mettre en œuvre cette approche dans les régions de Zinder et de Maradi avec l’appui financier de la BM à travers le projet LAFIA IYALI.

1. Le score de faisabilité du programme FBP au Niger

Le groupe du Niger a comparé le programme FBP au Niger avec le score de faisabilité de 23 des meilleures pratiques et principes qui sont identifiés dans le manuel de cours FBP.

Ils ont trouvé un score de faisabilité de 40% qui démontre qu’il existe encore des sérieux problèmes avec le montage institutionnel et l’application des meilleures pratiques du FBP au Niger. Des efforts doivent être faits pour augmenter ce score vers 80%.

Parmi les 23 critères il y a aussi certaines hypothèses fatales qui doivent être adressées. Le plus important défi est que le budget FBP par habitant et par an est trop petit. Le budget FBP, qui est prévu pour plus de 10 millions de personnes est de $ 0,59 par habitant par an au lieu de $ 4.00. D’autres problèmes assez sérieux sont la distribution monopolisée des médicaments et la non-autorisation de la vente de médicaments par les formations sanitaires au niveau primaire.

Le recrutement de l’ACV a mis beaucoup de temps (environ 3 ans) entrainant ainsi un retard de décaissement de la composante FBR.  

2. Recommandations des participants du Niger

• Placer la CTN-FBP à un niveau supérieur directement sous la responsabilité du Secrétaire Général afin de suivre et d’accompagner les réformes de l’ensemble du système de santé au lieu de sous la Direction des études et de la Programmation.
• Réduire l’écart du budget FBP pour la population bénéficiaire de 0,57 USD à 4,00 USD par habitant et par an. Cela signifie soit réduire le nombre de districts bénéficiaires, soit augmenter considérablement le budget PBF.
• Accorder des dérogations spéciales aux structures des deux (2) régions pour la mise en place efficiente de l’approche FBR. Cela inclut :
• Accorder l’autonomie aux prestataires de services, y compris le droit d’acheter les médicaments et autres intrants directement auprès de plusieurs distributeurs accrédités, et permettre aux formations sanitaires de vendre des médicaments afin qu’elles puissent augmenter leurs revenus ;
• Appliquer les services de santé gratuits ciblés FBP pour les patients vulnérables au lieu des services de santé gratuits généralisés pour les enfants, les soins d’accouchement, etc.
• Ne pas discriminer contre le secteur privé pour obtenir des contrats (principaux) avec les Agences CDV ;
• Cartographier et découper les zones des aires de santé en unités d’une moyenne comprise entre 6 000 et 12 000 habitants bénéficiaires ;
• Réviser le manuel national du FBP du Niger d’abord au sein d’un comité restreint puis avec la participation de toutes les parties prenantes pour s’assurer des meilleures pratiques du FBP. Le score de faisabilité devrait devenir au moins de 80% ;
• Rendre opérationnelles au plus vite les Agences de Contractualisation et de Vérification avec leurs antennes de district ;
• Mettre en place des mini-labos aux niveaux régionaux et de district pour le contrôle de qualité des médicaments des distributeurs agréés opérant en concurrence
• Signer des contrats de performance avec les Directions et Programmes du ministère de la Santé Publique ;
• Intégrer tous les niveaux des formations sanitaires, publiques, privées et religieuses dans le système FBP ;
• Clarifier les liens opérationnels et contractuels de la Cellule nationale FBP (CTN) avec l’Institut National d’Assurance Maladie (INAM) et les Agences de Contractualisation et de Vérification ;
• Former les acteurs clés au niveau central y compris les autorités du ministère.

Mali

Le programme FBP du Mali a obtenu des résultats très positifs au cours des dernières années, ce qui est d’autant plus remarquable en raison des problèmes politiques et sécuritaires. Nous pensons qu’il faudrait faire davantage de plaidoyer très fort pour que les fonds internes et externes disponibles pour la santé soient dépensés de la même manière FBP.

En plus, il sera souhaitable que les réformes FBP puissent être généralisées à l’échelle nationale au Mali. Ceci aussi parce que les différences entre les régions avec ou sans FBP sont devenues très importantes en termes de disponibilité des services, de nombre du personnel de santé et de la qualité des soins. Cela crée de graves problèmes d’équité entre les régions.

Cependant, malgré la bonne application de la plupart des meilleures pratiques et instruments dans les régions FBP, il reste encore quelques problèmes à résoudre.

1. Points à améliorer pour le renforcement du FBP au Mali

• L’absence d’apport de contribution financière directe du gouvernement malien à la cagnotte FBP, ce qui risque de compromettre la pérennité du programme et de le faire apparaître comme une initiative uniquement soutenue par les partenaires techniques et financiers.
• Les Directions centrales du ministère de la Santé n’ont pas toutes des contrats de performance avec la CTN, ce qui peut aussi constituer un danger pour la pérennisation du FBP au Mali ;
• Les ACV signent des contrats tripartites avec les présidents d’ASACO et les Directeur Techniques des CS Communautaires, au lieu de signer le contrat binôme entre les ACV et les responsables des prestataires ;
• Les structures de santé privées n’ont pas la même chance que les structures publiques pour bénéficier d’un contrat principal pour la mise en œuvre de l’approche FBP.

2. Recommendations – Mali

• Faire un plaidoyer auprès des ministères de la Santé et des Finances pour transformer certaines lignes du budget de l’État comme les crédits délégués aux FOSA et des subventions accordées aux collectivités en lignes FBP dans la Loi de Finances.
• Établir des contrats de performance entre la CTN et les directions centrales ;
• Stimuler la concurrence entre les structures publiques et privées pour l’obtention des contrats principaux ;
• Promouvoir la signature binôme entre le DTC et l’ACV pour une gestion autonome et plus efficiente ;
• Assurer la supervision/coaching par le MCD de Djenné et de Bougouni avec la participation des sous contractants sur l’élaboration des contrats ;
• Organiser la formation par l’ECD de Djenné des responsables FOSA et comités de gestion sur le manuel FBP.

Bénin

Le Bénin a expérimenté le FBP entre 2010 et 2017. Cela était pour accélérer l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Plusieurs partenaires (Banque Mondiale, Fonds Mondial, Enabel et GAVI) ont décidé d’harmoniser la gestion de leurs ressources d’appui au Renforcement du Système de Santé du Bénin et encadré cette volonté par la signature du Compact en novembre 2010.

Le gouvernement a mis fin au FBP en 2017 par suite : a. Des difficultés liées à l’intégration et à l’appropriation de l’approche au niveau du ministère de la Santé ; b. Le manque d’harmonisation entre les partenaires ; c. L’inexistence d’un environnement concurrentiel d’accès aux intrants et ; d. La croyance du gouvernement qu’un salaire fixe serait suffisante pour motiver le personnel de santé.

Les réformes engagées dans le secteur de la santé depuis 2017 ne capitalisent pas l’expérience du FBP (2012 – 2017) ainsi que les leçons tirées de ce dernier.

De notre point de vue, les conditions de travail difficiles, le pouvoir d’achat des travailleurs du secteur de la santé qui s’amenuise, entrainent de fait une démotivation et une baisse de la performance des FOSA. Face à cela le FBP, générant des ressources supplémentaires, nous parait être la seule alternative pouvant remotiver le personnel et par voie de conséquence booster la performance.

La problématique est donc d’étudier les voies et moyens pour remettre en selle une approche FBR améliorée au Bénin avec des ressources suffisantes et une implication du secteur sanitaire privé.

1. Recommandations – Bénin

• Constituer une équipe de 3 à 4 personnes pour analyser le contexte et en ressortir les aspects positifs et négatifs et réaliser une étude comparative des performances des FOSA pendant la période du FBP et après FBP.
• Démarrer une initiative de recherche dans la zone sanitaire d’Abomey Calavi SO-Ava, avec une introduction de primes de performance dans les formations sanitaires. Cela serait un élément de plus pour faire un bon plaidoyer pour la reprise du FBP après la fin du PforR en 2026.
• Faire un plaidoyer auprès des hauts cadres du ministère de Santé, de la Présidence et les bailleurs pour la réintroduction du FBR au Bénin à la fin du PforR.

Développer la stratégie de mise en œuvre du FBR dans le secteur sanitaire privé.