D’abord, le PBF s’inscrit dans les efforts visant à atteindre la Couverture Santé Universelle (CSU) et l’Éducation. En effet, le PBF peut être la meilleure approche pour atteindre ces objectifs ainsi que ceux des objectifs de développement durable. Le PBF subventionne les personnes vulnérables pour leur accès aux soins, mais propose également de soutenir ceux qui sont en mesure de contribuer financièrement afin d’améliorer la qualité des soins de santé ou de l’éducation.

Le recouvrement des coûts directs devrait se poursuivre pour ceux qui peuvent se le permettre et ne souhaitent pas s’assurer eux-mêmes. Le recouvrement des coûts directs reste important comme source de financement, car dans beaucoup de pays à faible et à moyen revenu, cela correspond déjà dans la réalité à 50 à 80% des dépenses de santé. Les recettes directes :

(1) Sont indispensables pour réaliser des recettes suffisantes et ainsi garantir la qualité des services. On estime que dans les pays à faibles et moyens revenus et au niveau primaire les recettes d’un centre santé devraient être autour d’USD 7-10 par personne par an et pour un hôpital autour d’USD 20 ;

(2) Ils sont indispensables pour prévenir l’émergence de circuits informels, ce qui constitue un risque lorsque le gouvernement impose différentes formes de gratuité sans mécanisme robuste de remboursement.

(3) Stabilisent les revenus, surtout lorsque les contributions gouvernementales et celles des partenaires sont irrégulières. Pour assurer la pérennité des structures, il est prudent de générer en interne, par le recouvrement de coûts, 40 à 60% des revenus.

Cependant, il est également évident que les paiements directs posent des problèmes d’accès au financement. Les instruments PBF d’équité pour résoudre les problèmes d’accès financier sont les suivants :

1. Subventions avec de grandes sommes et ainsi rendre gratuites des activités qui ont les caractéristiques de bien publics comme la promotion des pratiques de bonne santé ou des externalités positives comme planification familiale, la vaccination, éviter la transmission de tuberculose ou d’Ebola ;
2. Subventions de petites sommes pour les activités de soins, telles que le paludisme, les IRA, la diarrhée, le diabète, etc. Cela donne un signal pour que les prestataires publics et privés baissent leurs prix ;
3. Des subsides pour les provinces ou régions vulnérables pour réduire les inégalités géographiques ;
4. Des subsides additionnels pour les formations sanitaires (ou écoles, etc.) vulnérables pour réduire des inégalités intra-district ;
5. Augmentation des subventions pour les personnes vulnérables, ce qui permet aux prestataires d’exempter ces patients des paiements directs. Les prestataires reçoivent alors une subvention élevée pour compenser le coût de cette exemption. Pourtant, la proportion de patients exemptés doit être plafonnée pour éviter les dépassements de coûts ou des abus des prestataires ;
6. Subsides plus élevés pour les établissements de santé situés en situation d’urgence humanitaire ou naturelle, afin qu’ils puissent dispenser des soins à une grande partie de la population sans paiement direct.

Selon des études menées en vue de préparer le PBF, il y a peu d’avenir pour les schémas d’assurance volontaire en matière d’équité. Pourtant, les initiatives d’assurance peuvent coexister avec les systèmes PBF pour ceux qui peuvent se permettre de payer la prime d’assurance. Ceux-ci peuvent être des individus ou des groupes de personnes, tels que des fonctionnaires ou des employés d’entreprise. Donc, l’objectif principal d’une telle assurance volontaire sera de mutualiser le risque financier pour les non-pauvres.

Le système d’assurance obligatoire à grande échelle est une bonne solution, surtout pour le secteur formel, comme les fonctionnaires de l’État, les employés d’entreprise ou les citoyens aisés. Cependant, l’assurance maladie obligatoire dans le secteur informel présente plusieurs problèmes. Les primes sont faibles ou nulles ; ainsi, seuls les coûts administratifs peuvent être supérieurs aux moyens disponibles pour rembourser les formations sanitaires.  Le mécanisme d’assurance qualité et de vérification pour éviter la fraude est souvent défectueux. L’expérience du Mali montre que, lorsque l’agence de contractualisation et de vérification (ACV) PBF est intégrée à l’assurance sociale, cela donne de meilleurs résultats. Avec le PBF, on exempte entre 10 et 25% des patients de la tarification. Les autres patients qui ont des moyens paient aussi des tarifs. Le régime d’assurance obligatoire au Rwanda a aussi une bonne réputation, mais il convient de souligner que ce régime est, depuis 2005, construit au-dessus du système de financement national de la performance, de sorte que la qualité des services est assurée et que le gouvernement a la capacité d’imposer l’assurance obligatoirement à ses citoyens.