Depuis le début du PBF dans les années 2000, la communauté PBF plaide en faveur de l’abolition des monopoles sur les intrants (médicaments, équipements, infrastructures) pour des raisons d’efficience et de transparence. Le PBF propose que les gouvernements cessent de favoriser un seul distributeur en tant que centrale d’achats de médicaments. La situation de monopole dans le cas de plusieurs expériences entraîne des ruptures de stock, une mauvaise relation prestataire-client et une utilisation inefficace et inefficiente des ressources publiques. Les réformes PBF proposent ainsi un cadre réglementaire solide qui garantit que les distributeurs opérant en concurrence fournissent des médicaments et des équipements de qualité.
Un autre débat porte sur la gratuité généralisée des soins, qui est parfois également proposée. Pourtant, la gratuité des soins pour l’ensemble de la population est extrêmement coûteuse et tend à dégrader la qualité des services. Proposer la gratuité des soins revient à se demander où trouver des ressources financières suffisantes. Dans la logique PBF, déclarer la gratuité des soins sans garantir une couverture financière suffisante est plus préjudiciable au système de santé. La théorie microéconomique explique qu’une gratuité imposée implique l’établissement d’un prix plafond inférieur au prix réel du marché, ce qui entraîne des effets pervers, notamment le développement de marchés parallèles, la démotivation de la main-d’œuvre et une dégradation de la qualité des services pour les patients ou les consommateurs.
Le PBF a développé six instruments d’équité qui favorisent l’accès aux services de santé pour les personnes vulnérables. Lorsque les ressources sont suffisantes, le PBF est plutôt efficace pour aider les personnes vulnérables au moyen d’instruments permettant d’allouer des subsides supplémentaires aux régions vulnérables, aux prestataires isolés ou défavorisés, ou de procéder à des transferts ciblés au profit des plus vulnérables.
Le PBF, a priori, n’est pas contre la gratuité. Cependant, pour assurer des services de qualité et la pérennité des structures sanitaires, la contribution financière de la population est indispensable. Ainsi, un centre de santé dans un pays à revenu faible ou intermédiaire qui fournit l’ensemble des activités du paquet minimum devrait générer au moins 7 $ US par personne cible et par an. Les hôpitaux devraient générer au moins 20 $ US par personne cible par an et les écoles primaires au moins 100 $ US par élève par an. Ces cibles de revenus constituent des objectifs importants pour les gestionnaires desdites structures.
Les ménages devraient contribuer à leurs frais de santé au prorata de leurs revenus. Cette proportion peut être fixée entre 8 et 12 % de leurs revenus. Dans les pays à revenu faible et moyen, la manière la plus efficace de fixer les tarifs est de les laisser se fixer par le marché afin d’éviter des prix inférieurs au prix d’équilibre. Cependant, il faut en même temps mettre en place des mécanismes d’équité, grâce au financement public, pour protéger les personnes vulnérables. En fonction des ressources disponibles, on peut estimer la proportion de patients vulnérables entre 5 % et 20 % du total des patients.
