Historique : Lancement d’un projet pilote en 2015, extension en 2019 et clôture en 2024.
Estimation de la couverture : 0,5 % ⇒ 1,5 % après l’extension.
Faisabilité : Évaluée entre 32 % (équipe fédérale) et 34 % (équipe de la zone de Jimma) lors du 78e cours sur le financement fondé sur la performance (FFP) tenu à Mombasa en avril 2019
Soutenu par le gouvernement, financé par l’ambassade des Pays-Bas et mis en œuvre par l’ONG néerlandaise Cordaid.

Description :

L’Éthiopie est le deuxième pays le plus peuplé d’Afrique, avec 102 millions d’habitants. Au cours des 25 dernières années, la prestation de services de santé et les indicateurs sanitaires en Éthiopie se sont améliorés. Toutefois, des défis majeurs subsistent : un enfant sur trois souffre de malnutrition chronique, et le taux de mortalité maternelle demeure élevé, atteignant 412 pour 100 000 naissances vivantes.

Dans le cadre du Plan de transformation du secteur de la santé, le ministère fédéral de la Santé intègre la couverture sanitaire universelle (CSU) comme un élément central, visant à garantir l’accès à tous les services de santé essentiels pour l’ensemble de la population, sans engendrer de difficultés financières. Dans cette optique, le projet de politique de financement de la santé mentionne le financement fondé sur la performance (FFP) comme levier pour accroître l’efficacité. Depuis 2015, Cordaid mène un projet pilote de FFP dans la zone de Borena (région d’Oromia), au bénéfice d’une population de 186 000 habitants, avec des résultats encourageants.

En 2019, il était espéré que le gouvernement éthiopien, avec le soutien financier de la Banque mondiale, étendrait le projet pilote de FFP mis en place par Cordaid. Cette perspective s’inscrivait dans la continuité des programmes de FFP précédemment menés par Cordaid au Rwanda, au Burundi, au Zimbabwe et en République centrafricaine. Malheureusement, cela ne s’est pas concrétisé en Éthiopie.

Le programme éthiopien de FFP a-t-il intégré les théories internationales et les meilleures pratiques qui définissent le FFP comme une approche globale de réforme du système de santé ?

En avril 2019, deux équipes éthiopiennes — l’une au niveau fédéral et l’autre au niveau de la zone de Jimma — ont participé à la 78ᵉ formation sur le financement fondé sur la performance (FFP) à Mombasa. Elles ont constaté que, en Éthiopie, le FFP était défini de manière trop restrictive, révélant plusieurs lacunes dans la conception de l’intervention. Parmi celles-ci figurent : une politique de ressources humaines rigide et centralisée ; une autonomie limitée des établissements de santé ; la non-application du mécanisme d’exemption directe assorti d’une prime d’équité individuelle pour les patients vulnérables ; l’absence de recours à une prime plus large dédiée à l’amélioration de la qualité ; l’absence d’intégration du secteur privé ; un nombre insuffisant d’indicateurs de résultats, transformant le dispositif en un programme vertical axé uniquement sur la santé maternelle et infantile (SMI) ; une intégration imparfaite des indicateurs du FFP dans les systèmes d’information sanitaire (SIS) ; ainsi qu’une séparation des fonctions manquant de clarté.

Malgré ces défis, le rapport d’évaluation finale de 2023, réalisé par ICOS Consulting pour le compte de Cordaid, indique que l’intervention FFP a permis d’améliorer la qualité, la motivation du personnel de santé, la responsabilisation, la transparence et la satisfaction des patients, tout en facilitant l’accès aux soins pour les populations vulnérables. Toutefois, l’étude d’ICOS ne relève aucune amélioration en matière d’efficacité technique et note un impact limité sur le volume des services fournis. Ce phénomène pourrait être lié aux régimes d’assurance maladie à base communautaire (AMBC) mis en œuvre dans les deux groupes étudiés ; ces régimes entraînent des tarifs inférieurs au point d’équilibre, ce qui stimule la demande, mais se fait au détriment de la qualité, de la motivation des agents de santé et de la satisfaction des patients. Le rapport souligne par ailleurs que la pérennité du dispositif demeure très incertaine.

Assurance maladie à base communautaire et FFP ?

Le principal levier de la politique de financement de la santé est le régime d’assurance maladie à base communautaire (AMBC). Initialement (2011-2013), ce système a obtenu des résultats remarquables en Éthiopie, avec une augmentation de 30 à 40 % du taux de recours aux soins et une baisse de 56 % des coûts (Mebradie et al., SSM 2019). Cependant, des évaluations ultérieures dressent un tableau différent : l’impact de l’AMBC sur la couverture des soins se limite à 6,9 % par rapport aux citoyens non assurés, et ce, malgré un soutien politique et financier total de la part du gouvernement et des bailleurs de fonds (voir Mulat et al., 2022 ; Fetene et al., 2023). Ils ont identifié plusieurs défis, notamment : (i) une pénurie de ressources humaines et une démotivation du personnel, (ii) des ruptures de stock de médicaments et de fournitures médicales, et (iii) des délais d’attente importants pour l’accès aux services et le traitement des demandes de remboursement. Ces lacunes peuvent être résumées comme un défaut de qualité à plusieurs niveaux.

Le mécanisme de financement fondé sur la performance (FFP) peut-il remédier à ces problèmes ?

En Éthiopie, le dispositif de FFP mis en place était plus restreint que ce que préconisent la plupart des concepteurs de projets de ce type. C’est regrettable, car cela signifie que l’expérience pilote n’a pas pleinement exploité les opportunités offertes par le FFP. Par ailleurs, les efforts déployés pour intégrer le programme de FFP au système d’assurance-maladie communautaire (CBHI) ont été insuffisants. Serait-il envisageable, à travers une étude approfondie, d’examiner comment le FFP pourrait renforcer le système national d’assurance-maladie communautaire ?