Le 80ème cours international PBF organisé par SINA Health à Mombasa (Kenya) en novembre 2019 a accueilli 37 participants du Nigéria 19 ; Libéria 16 ; Soudan du Sud 1 ; et CAR 1. La plupart provenaient du secteur de la santé. Voici le rapport détaillé de cours (course report).

Ce cours a été jugé par les participants comme l’un des meilleurs depuis 2007 et les critères de méthodes, de la facilitation, de participation et d’organisation ont été très bien notés, avec des scores moyens respectives de 95%, 93% et 94%. L’évaluation finale a révélé que pour 100% des participants, le contenu du cours était bien lié à leurs activités professionnelles et que la méthodologie du cours était excellente. Pourtant, 50% des participants au cours ont également déclaré que le cours était trop court.

NIGERIA

En ce qui concerne l’expérience PBF au Nigéria, les sept États (States) présents à Mombasa étaient mélangés : quatre États – Bauchi, Borno, Gombe et Ondo – font partie du programme FBP (NSHIP), mais les fonds seront épuisés d’ici 2020. Trois États (Kaduna, Niger et Rivers) souhaitent mettre en place un système PBF avec leur propre financement dès le départ. Ainsi, le système de FBP nigérian est à la croisée des chemins.

Les États présents à Mombasa partagent tous des défis similaires dans leurs systèmes de santé (pré-PBF). Il existe des ressources humaines insuffisantes et mal réparties, des systèmes d’intrants inefficaces avec des ruptures de stock fréquentes, des infrastructures délabrées, des services de mauvaise qualité et la verticalisation des programmes. Certains représentants d’État décrivent leur système de santé actuel comme étant « en état d’urgence ».

Les participants au cours ont convenu que les projets pilotes PBF dans les États menés dans le cadre du programme NSHIP soutenu par la Banque mondiale – mis en œuvre depuis 2011 – ont produit de très bons résultats. En conséquence, il est de plus en plus compris que le FBP devrait devenir l’approche de réforme privilégiée pour atteindre la couverture sanitaire universelle. Les sept délégations nigérianes présentes au cours ont toutes indiqué qu’elles souhaitaient faire passer le FBP à une approche systémique durable.

Différentes approches de la Banque mondiale ont testé différentes stratégies, mais cela a également créé des problèmes dans le processus.

(i) Le programme Save One Million Lives (SOML) est essentiellement un mécanisme contractuel entre le gouvernement fédéral et les États, sans appliquer les meilleures pratiques en matière de FBP au niveau des collectivités locales (local government authorities – LGA) et des établissements de santé. Il a donc été considéré comme un projet « input » car les États utilisaient leur argent de la manière habituelle. Son évaluation en 2019 n’était pas favorable.

(ii) L’approche de financement décentralisé (DFF) était une idée de recherche visant à financer les LGA témoins mais sans aucune vérification. Pourtant, dans cet approche DFF il n’existe fondamentalement pas des vérification et d’équilibres, et manquait totalement de transparence et n’aurait jamais dû être proposée. Depuis 2014, de nombreux groupes participant aux cours sur le FBP à Mombasa ont proposé de modifier l’approche du DFF à l’égard du FBP, mais ces recommandations ont été ignorées pendant de nombreuses années et ont créé des contradictions et peut-être même contribué à des systèmes moins transparents.

(iii) En outre, la Banque a également développé un programme de nutrition (ANRIN), qui n’a pas été harmonisé avec les réformes du PBF. Il est regrettable que ce vaste programme ne bénéficie pas des avantages d’une forme d’approche décentralisée axée sur les performances. Il devrait plaider en faveur de l’achat local d’aliments supplémentaires par les établissements de santé et leurs communautés plutôt que par le financement centralisé des intrants. Ce programme de nutrition, s’il applique les principes du PBF, pourrait avoir d’énormes effets multiplicateurs sur l’économie.

RECOMMANDATIONS GENERALES POUR LE NIGERIA

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   L’Ocean Indienne

  Il est souhaitable d’étendre le plus tôt possible le FBP à 100% des États. Ceci afin de créer de bonnes économies d’échelle et de permettre l’harmonisation du système de santé conformément aux principes de bon sens de l’autonomie, des partenariats public-privé, de la concurrence pour les contrats et de la transparence.

• Selon les ambitions de chaque État, le budget du PBF peut aller de 4,00 USD par habitant et par an jusqu’à 7-12 USD si un plus grand nombre d’activités est prévu. Cela peut contenir davantage de soins de santé gratuits, le programme de nutrition supplémentaire, ou les maladies non transmissibles. De même, une augmentation des besoins budgétaires par habitant sera nécessaire lorsque les infrastructures sont délabrées ou si l’État compte une forte proportion de personnes déplacées ou de réfugiés.
• Cependant, pour que les réformes du FBP réussissent, il sera nécessaire de prendre en compte les intérêts dévolus aux systèmes d’intrants (infrastructures, médicaments, équipements). Cela nécessite un dialogue constructif avec les parties concernées de comment passer du fonctionnement du système de santé basé sur les inputs à celui basé sur les résultats.
• Tous les États soulignent la nécessité d’un plaidoyer par le biais d’échanges avec les décideurs, de réunions, de sommets d’État sur la santé, de visites d’étude et de suivre des cours FBP.
• Intégrez les Cellules Technique des États FBP dans les ministères de la santé aux niveaux des États. Ceci pour avoir accès aux autorités décisionnelles et aux sources de financement.
• Afin d’élargir la conception actuelle du financement basé sur la performance, il est recommandé de développer des contrats de performance avec toutes les agences et tous les directeurs relevant du ministère de la santé et de ses agences.
• Envisagez d’intégrer les agences de la contractualisation et de la vérification (ACV) dans le schéma d’assurance-maladie contributif (CHS). Le CHS dispose déjà d’un statut juridique et d’un soutien fédéral, et elle est mieux placée pour générer des fonds. Pourtant, le CHS, en tant qu’intervention autonome, présente plusieurs problèmes conceptuels et d’inefficacité.
• Au niveau de l’État, les ministères de la Santé des États devraient mobiliser des ressources nationales pour créer de nouvelles lignes budgétaires PBF, y compris des investissements en capital axés sur les intrants, des fonds d’affectation spéciale, des ressources des donateurs ainsi que les flux budgétaires existants du PBF, de l’assurance et du SPHCDA.
• Il est conseillé à la Banque mondiale d’harmoniser ses différents projets tels que NSHIP, SOML, DFF et ANRiN.
• Plusieurs États ont également exprimé le besoin de réviser les lois existantes de manière à permettre l’application des meilleures pratiques PBF, en particulier la gestion autonome des établissements de santé, et la mise en place de soins de santé gratuits « ciblés » à travers le paiement des tarifs de recouvrement des coûts.
• La politique généralisée de gratuité de la santé devrait être remplacée par une politique des soins de santé gratuits ciblée, mais qui vise d’abord la qualité de soins et l’efficience.
• Inclure le PBF dans le programme des écoles de médecine et de sciences infirmières.

RECOMMANDATIONS SPECIFIQUES au NIVEAU des ETATS

1. BAUCHI STATE

L’État de Bauchi compte 7,2 millions d’habitants et fait partie du programme FBP NSHIP soutenu par la Banque mondiale depuis 2017. À l’heure actuelle, environ 60% de la population est couverte par le PBF. Ce programme, au cours de sa courte existence, a produit des bons résultats et l’État souhaite développer le FBP et le rendre durable. Pourtant, jusqu’à présent, l’État n’a pas utilisé ses propres fonds pour la mise en œuvre du FBP.

L’équipe de Bauchi propose le PBF comme la meilleure approche pour améliorer les performances du secteur de la santé. À cette fin, l’État devrait mobiliser diverses sources de financement locales. Il devrait inclure des contrats de performance avec tous les organismes et directeurs relevant du ministère de la Santé et de ses organismes. Enfin, il est souhaitable d’intégrer les opérations PBF au schéma d’assurance maladie contributif (CHS) de Bauchi State.

2. BORNO STATE

L’État de Borno, dans le nord-est du pays, compte 6,3 millions d’habitants. Depuis 2009, l’État souffre d’insurrections qui ont créé d’énormes déplacements internes de la population. Les résultats du programme PBF lancé en 2017 dans deux LGA pilotes ont été très prometteurs. Par conséquent, après la fin du NSHIP en 2020, l’État souhaite poursuivre le FBP dans deux grandes LGA, avec 1,7 million de personnes au total et de nombreux déplacés internes. L’équipe propose de faire un costing de manière réaliste le programme FBP et de débloquer le financement « input » à partir de ressources internes et externes en financement de la production à 5 USD par habitant et par an.

3. GOMBE STATE

L’état de Gombe a une population de 3,6 millions d’habitants. Seulement 3,5% du budget de l’État pour 2019 ont été alloués à la santé. Gombe a mis en œuvre avec succès le FBP dans 6 des 11 collectivités locales. Cependant, le programme FBP NSHIP se terminera en 2020 et l’État de Gombe souhaite maintenir le programme FBP au moyen d’un financement de l’État. Le gouvernement de l’état devrait maintenir et étendre le programme NSHIP aux cinq autres collectivités locales (LGA) de l’état. Cela nécessite la création d’un fond de panier pour coordonner les fonds des bailleurs dans l’État en organisant des réunions d’engagement avec les ministères des Finances, du Budget et de la Planification, de la Santé, du SPHCDA et du bureau du comptable général de l’État et des représentants des organismes bailleurs. La Chambre d’assemblée de l’État devrait également adopter un projet de loi établissant le schéma d’assurance maladie contributif (CHS) de l’État, conformément aux principes du financement basé sur la performance.

4. ONDO STATE

L’État d’Ondo compte 5,1 millions d’habitants. L’État figurait parmi les trois États pilotes initiaux du NSHIP dans le cadre du PBF depuis 2011, passant à 9 collectivités locales (LGA) en 2014. Les résultats ont été bons, mais le financement du NSHIP sera épuisé d’ici juin 2020.

L’État n’a pas préparé de plan de durabilité depuis le début du projet et les principaux décideurs pourraient hésiter à abandonner le système de financement des inputs moins transparent sur lequel ils ont beaucoup de pouvoir décisionnel. En outre, la politique générale de gratuité des soins de santé dans l’État rend difficile la fourniture de services de qualité et produit les ruptures de stock de médicaments essentiels et d’autres intrants.

Le participant d’Ondo mènera un plaidoyer auprès du gouvernement de l’État et des bailleurs afin de faire progresser le FBP lors du sommet de haut niveau sur l’avenir du FBP, qui rassemblera les principaux acteurs étatiques et la Banque mondiale. Il est également nécessaire de fusionner les meilleures pratiques PBF avec le système d’assurance maladie. Il soit souhaitable d’appliquer l’approche PBF à 100% de l’État et de mettre en commun les différentes sources de financement pour le PBF.

5. KADUNA STATE

L’État de Kaduna est situé au nord-ouest du Nigéria. Les problèmes des systèmes de santé sont les mêmes que ceux décrits dans la section générale ci-dessus sur le Nigéria avec la politique généralisée de gratuité des soins de santé, mais sans ressources suffisantes. Bien que n’étant pas encore impliqué dans le FBP, il existe une volonté politique forte aux plus hauts niveaux d’explorer le potentiel du FBP. Il reste à voir dans quelle mesure il y aura une opposition de ces décideurs, qui ont intérêt à conserver le pouvoir de décision sur les ressources en intrants. L’équipe Kaduna rédigera un mémo d’information que le Commissaire à la santé présentera lors de la réunion du Conseil d’État. Il est nécessaire d’analyser quels fonds sont disponibles à Kaduna pour le FBP et lesquels peuvent être utilisés pour un projet pilote dans les 3 collectivités locales (LGA). Il soit désirable d’engager un consultant PBF pour le support technique dans le projet pilote PBF.

6. NIGER STATE

L’État du Niger a une population très dispersée de 6,1 millions d’habitants. Le secteur de la santé est essentiel au développement de l’État du Niger et constitue une priorité de l’administration actuelle. Les indicateurs de santé sont médiocres et l’accès géographique, la productivité de la main-d’œuvre et la qualité du service posent de graves problèmes.

Le participant nigérien propose un projet pilote PBF dans trois collectivités locales (LGA). En préparation, il peut être nécessaire d’organiser un voyage d’étude dans les États mettant en œuvre le NSHIP. Un costing réaliste de plus de 4 à 6 dollars par habitant et par an devrait être fait avec les ressources disponibles afin de permettre la mise en œuvre d’un projet pilote de FBP bien conçu. Cela devrait produire des résultats convaincants, visibles pour la population et les décideurs. Cela sera le meilleur outil de plaidoyer pour que l’État transforme à l’avenir les lignes budgétaires des « inputs » déjà existantes en lignes budgétaires PBF.

7. RIVERS STATE

L’État de Rivers est situé dans la région du delta du Niger, riche en pétrole, avec Port Harcourt comme capitale. Bien que l’économie de l’État reste largement tributaire du pétrole, la baisse du prix du pétrole et les problèmes de sécurité qui se posent continuent de provoquer une baisse économique constante. La qualité des services de santé est tellement mauvaise qu’il est difficile de réaliser la CSU sans réformes majeures et l’approche PBF pourrait fournir les réponses. Le participant propose de sensibiliser et de plaider en faveur du lancement du FBP dans l’État de Rivers lors du prochain comité de pilotage et de préparer un document d’information sur les principes et les meilleures pratiques en matière de FBP.

LIBÉRIA

Le système de santé libérien est fortement dépendant des bailleurs depuis l’urgence de la guerre civile en 1989 et l’arrivée de maladies à virus Ebola en 2015. Pourtant, ce soutien des bailleurs est en train de disparaître progressivement et l’économie a également ralenti. Des réformes en profondeur sont nécessaires pour utiliser plus efficacement les maigres ressources publiques.

La mortalité maternelle est extrêmement élevée, avec 1 072 décès pour 100 000 naissances vivantes. La gestion des ressources humaines est compromise et le pays utilise des chaînes d’approvisionnement en intrants inefficaces.

Comme cela a été démontré dans les différents programmes de performance au Libéria au cours des 8 dernières années, le PBF peut aider à remédier à ces insuffisances. Cependant, pour exploiter pleinement son potentiel, cela nécessite une réforme structurelle plus profonde des meilleures pratiques actuelles du FBP et l’harmonisation par le gouvernement et le ministère de la Santé des approches des différents bailleurs.

RECOMMANDATIONS POUR LE LIBERIA

• Plaider auprès des décideurs des ministères de la Santé et des Finances pour un financement harmonisé FBP à grande échelle fondé sur les résultats ;
• Veiller à ce que l’approche FBP soit incorporée dans la stratégie de santé ;
• Harmoniser les différentes approches de performance du Libéria en un seul système national FBP ;
• Transformer le système actuel de financement des soins de santé gratuits généralisés en un système de soins de santé gratuit ciblé ;
• Réviser la structure institutionnelle du programme FBP ;
• Transférer la Cellule Technique Nationale FBP sous le cabinet du ministre pour une meilleure coordination ;
• Introduire le système de bonus d’équité géographique dans le but de soutenir les services ruraux et de promouvoir la rétention du personnel dans les établissements de santé éloignés ;
• Identifier une institution nationale jouant le rôle d’agence de contractualisation et de la vérification (ACV). Créer des antennes ACV au niveau des LGA ;
• Les ACV devraient sous-traiter les établissements de santé en fonction de leurs performances et non de leur statut de structures publiques, privées ou religieuses ;
• Effectuer la cartographie et la rationalisation des aires de santé basé sur des normes nationales allant de 5 000 à 14 000 habitants ;
• Les établissements de santé devraient établir leurs tarifs de partage des coûts avec leurs communautés respectives ;
• Introduire des bonus d’amélioration de la qualité ;
• Introduire une recherche action basée sur les besoins avec des allocations budgétaires dans les contrats de performance au niveau central et pour les ACV .

REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE – EDUCATION

Le secteur de l’éducation en RCA est confronté à de graves problèmes : la population est peu scolarisée, le financement est insuffisant, les stratégies d’inputs sont inefficaces et le manque d’enseignants qualifiés est extrême. L’infrastructure scolaire est en grande partie délabrée et les manuels scolaires manquent.

Les projets FBP Éducation sont en cours depuis 2009 et bénéficient du soutien de Cordaid. Ils ont obtenu des résultats probants. Le FBP dans le secteur de l’enseignement primaire en RCA ne coûterait qu’une somme modeste d’environ 20 à 25 millions USD par an. Le ministère de l’Éducation souhaite adopter et financer un financement basé sur la performance, mais cela ne s’est pas encore concrétisé. Par conséquent, Cordaid continue de financer le FBP dans l’un des districts – Nana Mambéré – en tant qu’instrument pilote et de plaidoyer continu. Dans ce plan d’action, nous proposons des moyens d’améliorer cette initiative et de promouvoir davantage l’approche PBF.

RECOMMANDATIONS pour le FBP en ÉDUCATION

• Plaider auprès du ministère de l’Éducation pour trouver un financement pour les réformes du PBF. La Banque mondiale est l’organisation la plus susceptible de réagir favorablement. En outre, les lignes de saisie du budget de l’État pour le secteur de l’éducation devraient être revues afin de les transformer en lignes budgétaires FBP.
• Revoir la politique de la gratuité « généralisé » de l’enseignement, en plaidant en faveur d’une politique de la gratuité « ciblée » de l’enseignement dans le but d’améliorer la qualité, d’utiliser les ressources plus efficientes et de motiver les enseignants.
• Un costing FBP pour 60 000 élèves de 20 USD par habitant et par élève nécessite 1,2 million USD, alors que seulement 850 000 USD sont disponibles à ce jour. Il est donc nécessaire de réduire le nombre d’élèves bénéficiant du programme FBP de Cordaid ou de rechercher un financement supplémentaire.
• Promouvoir la séparation des fonctions (Cordaid exécute actuellement la gestion des fonds, la vérification et l’assurance qualité) en incluant les autorités éducatives locales et en renforçant le rôle de la Cellule Technique Nationale d’éducation sur le FBP au sein du Ministère d’Éducation.
• Introduire l’outil de gestion des indices pour améliorer la transparence dans les écoles et mieux contrôler les processus financiers, y compris les primes de performance, afin de motiver les enseignants.

SOUDAN DU SUD

Des décennies de guerre et la violence tribale ont rendu très pauvre une grande partie de la population. Les indicateurs de santé et la prestation de services sont profondément contestés. Le système de santé est principalement financé par les bailleurs, mais ils appliquent le système inefficace des « inputs » et du système « zéro cash » au niveau des structures de santé, ce qui complique le développement d’institutions durables.

Dans ce contexte, Cordaid envisage un projet pilote de FBP dans le « County » de Torit, pour une population de 120 000 habitants, avec un hôpital et des établissements de santé de niveau primaire. Les conditions à Torit sont favorables en raison d’une accessibilité relativement bonne des établissements de santé et d’une économie locale relativement bien développée par rapport aux autres « counties » du pays.

Le participant de Mombasa a l’intention de présenter le plan d’action de Mombasa au bureau Cordaid de Juba dans le but de lancer un programme pilote PBF dans Torit County. Cela pourrait être suivi de réunions avec le gouvernement national et les autorités sanitaires du Torit County pour discuter de la possibilité pour lancer un projet pilot FBP dans 50% du Torit County. Le projet pilote devrait également mener des recherches actions en comparant les résultats dans les établissements de santé FBP avec les 50% restants du County qui continuent à appliquer la méthode actuelle du fonds Health Pool consistant en un financement en input et sans apport en cash. Cela nécessite d’abord une étude de faisabilité au niveau national et au niveau du de Torit County, qui étudie la situation de base dans les établissements de santé et sollicite le soutien d’experts de la santé publique et du FBP pour aider l’équipe à développer le projet pilote FBP.