Par Robert Soeters et Godelieve van Heteren et avec des commentaires de Frank van de Looij

L’approche du financement basé sur la performance (PBF) est un cadre de réforme de la santé, ce qui favorise d’atteindre la couverture de santé universelle et qui pourrait également être combiné avec d’autres mécanismes de financement de santé. Le PBF se concentre sur l’amélioration de la qualité des services et l’efficience du système de santé.

Les systèmes basés sur ​​les recettes fiscales, une prestation gouvernementale et la gratuité de soins et les systèmes nationaux d’assurance obligatoire sous-estiment souvent l’impact du comportement des prestataires sur la qualité des soins. Pourtant, nous sommes d’accord avec les conclusions d’une étude récente de l’OXFAM pour la COP PBF où ils nous rappellent de la mauvaise efficacité de l’assurance volontaire (ou mutuelle), ce qui sont soutenus pendant des années. Cela était déjà connue par des experts en financement de santé.

Par exemple, à il y a dix ans Bjorn Ekman a écrit un article beaucoup cité en examinant des mutuelles sur base de centaines des études de la littérature et des rapports grises (EkmanCommunityBasedHI2004). Il a sélectionné 35 pour une étude approfondie et les conclusions ont été les suivantes :

• Il y a des preuves solides que l’assurance maladie volontaire offre une certaine protection financière en réduisant les dépenses pour ceux qui sont membres ;
• Il y a faible ou aucune preuve que la mutuelle a un effet sur la qualité des soins ou sur l’efficience avec laquelle les soins sont produits;
• Les effets sont faibles et la mutuelle ne servent qu’une partie limitée de la population et il y a aussi de fortes indications qu’ils excluent les plus pauvres et peut-être les personnes les plus dans le besoin.

Equipe de l’étude ménage en RDC

A travers son propre engagement de SINA Health dans 15 enquêtes ménages au cours des 20 dernières années ces etudes ont démontré constamment que : (1) Les groupes les plus pauvres  sont rarement membres de la mutuelle et que la mutuelle bénéficié principalement les groupes relativement fortunés; (2) Le taux de couverture des mutuelles dépassent rarement 10% de la population ; (3) Les coûts administratifs sont élevés et les mutuelles sont souvent maintenus par les agences d’aide extérieures ; (4) La popularité de la mutuelle auprès des bailleurs et des ONG peuvent également être liée à l’incitation légèrement perverse que l’aide extérieure pour la mutuelle finance principalement la recherche et les coûts administratifs.

En bref, il semble y avoir peu d’avenir pour les programmes autonomes d’assurance volontaire. Cependant, nous pensons que les initiatives d’assurance volontaire peuvent coexister avec le PBF pour ceux qui peuvent se permettre de payer une prime. Ceux-ci peuvent être des individus ou des groupes comme les fonctionnaires ou les employés de l’entreprise. En retour, les membres peuvent par exemple recevoir un rabais de 75 % sur le paiement des frais du recouvrement de couts directs pour les services de santé de haute qualité. Donc, l’objectif principal de ces composants de la mutuelle serait le partage des risques financiers pour les non-pauvres.

Pour résoudre les problèmes d’accès aux services financiers pour les pauvres, il y a un nombre croissant de projets PBF qui testent des mécanismes plus efficients en ciblant des groupes vulnérables. Ces systèmes basés sur les impôts ajoutent des indicateurs dans le paquet comme « consultation externe pour un accouchement ou un patient vulnérable». La structure de santé reçoit alors un subside plus élevé afin que le patient ne doit que payer un frais nominaux ou nul. Pourtant, la proportion de patients qui peuvent être exemptées doit être plafonnée pour éviter les dépassements de coûts et le risque moral.

Le recouvrement direct des coûts pour ceux qui peuvent le permettre et ne veulent pas s’assurer devrait continuer que cela nous plaise ou non. Cela est important pour: (1) Générer suffisamment de revenus pour les FOSA et ainsi d’assurer des services de qualité; (2 ) Empêcher le paiement des taxes informels inévitables quand il y a des plafonds de prix, et; ( 3 ) Corriger les problèmes habituels du financement gouvernemental ou des bailleurs et ainsi d’assurer des revenues stables des FOSA.

L’assurance obligatoire à grande échelle pourrait théoriquement être une bonne solution, mais ne sont pas très réaliste dans la plupart des pays en développement, en particulier quand il existe un vaste secteur informel. L’assurance obligatoire au Rwanda a une bonne réputation, mais il convient de souligner qu’au Rwanda le système de santé est depuis 2005 également lié avec le PBF.

L’intégration des composants d’assurance et des indicateurs pour les personnes vulnérables au sein de PBF est relativement facile à organiser, car il utilise le montage déjà existant et permet donc d’éviter des coûts administratifs élevés des systèmes  autonome d’assurance volontaire, des vouchers ou d’autres régimes d’exemption. L’efficacité du PBF est également liée au fait que les subsides ne sont pas basés sur le remboursement des coûts réels (comme l’assurance), mais sur une subside d’équilibre à négocier avec l’hypothèse que les FOSAs bénéficient déjà d’autres revenus tels que à travers des budgets du gouvernement et le recouvrement de cout direct.

Enfin, une étude de Cordaid sur l’Accès Universel de Santé dans les États fragiles et de Transition confirme que l’hétérogénéité des méthodes de financement est nécessaire. Il ressort de l’étude qu’on nécessite un nouveau type d’engagement politique. Il exige des approches novatrices comme le PBF qui laissent marge de manœuvre suffisante pour les décideurs locaux, les communautés et les prestataires de services.