Début : 2011 – fin en décembre 2024
Estimation de la couverture en 2023 : 100 % des districts ruraux. Districts urbains couverts par un programme de bons (vouchers)
Score de faisabilité FBR 2017 : 66 % (Cordaid) et 32% (Crown Agents).
Soutenu par : le Ministère de la Santé, le Ministère des Finances, la Banque mondiale, le Fonds de développement sanitaire (Health Development Fund) et d’autres bailleurs de fonds.

Mis en œuvre par : Cordaid, Crown Agents

Le programme de financement basé sur les résultats (FBR) au Zimbabwe a été mis en œuvre en trois phases (Fichera et al., 2021).

• Lors de la première phase, le FBR a été lancé dans les districts de Marondera et de Zvishavane, de juillet 2011 à mars 2012. Durant la deuxième phase, de mars 2012 à juin 2014, le FBR a été étendu à 16 districts ruraux supplémentaires.
• Lors de la troisième phase, le FBR a été déployé dans les 42 districts restants en juillet 2014 ; par ailleurs, en avril 2014, le programme a introduit un système de bons (vouchers) en milieu urbain dans deux villes : Harare et Bulawayo.
  La ​​Banque mondiale a largement financé la première et la deuxième phase (50 millions de dollars), avec un cofinancement du gouvernement du Zimbabwe (13,5 millions de dollars). Cordaid était l’organisme chargé de la mise en œuvre du programme.
• Le passage à la troisième phase du FBR dans les 42 districts a été financé par un fonds commun multibailleurs — le « Health Transition Fund » et le « Health Development Fund » (350 millions de dollars). Crown Agents a assuré la mise en œuvre dans les nouveaux districts, tandis que Cordaid a poursuivi ses activités dans les districts déjà couverts. Un comité de pilotage national, composé de multiples parties prenantes et présidé par le ministère de la Santé, assure la supervision nationale.

Les résultats de l’évaluation d’impact ont été encourageants, démontrant que le programme présente un très bon rapport coût-efficacité (Shepard et al., JHMHP, 2021).

• Réduction de la mortalité des enfants de moins de cinq ans : Le programme FFR a permis de réduire le taux global de mortalité des enfants de moins de cinq ans d’environ 2 points de pourcentage à l’échelle nationale, avec un impact plus marqué au sein des populations jouissant d’un niveau de richesse et d’éducation supérieur à la médiane.
• Augmentation des accouchements en établissement de santé : Le taux d’accouchements en milieu médical a progressé d’environ 7 à 8,6 points de pourcentage, une hausse particulièrement notable chez les mères vivant en milieu rural, issues des milieux les plus pauvres et les moins instruits.
• Amélioration des soins prénataux : Le nombre de consultations prénatales a augmenté en moyenne de 0,185 par mère, tandis que la fréquentation des services de soins dès le premier trimestre de la grossesse a progressé de 7,7 points de pourcentage.
• Optimisation des taux de césariennes : Le taux de césariennes inutiles ou réalisées en urgence a diminué de 1,3 à 3 points de pourcentage, ce qui témoigne d’une meilleure gestion des risques primaires et d’un meilleur tri des patientes dans les établissements de santé ruraux.
• Suppression des frais à la charge des usagers : En subventionnant les établissements et en conditionnant les versements à la réalisation vérifiée de prestations, le mécanisme de financement fondé sur les résultats (FFR) a éliminé les obstacles financiers directs (frais à la charge des usagers) qui contraignaient auparavant les ménages pauvres à renoncer aux soins ou à se tourner vers des options de moindre qualité.
• Réduction des écarts socio-économiques : Le programme a permis de réduire considérablement les inégalités, tant relatives qu’absolues, en matière d’accès aux soins prénataux, à l’assistance qualifiée lors de l’accouchement et aux services de planification familiale, ce qui a directement profité aux communautés rurales marginalisées.
• Transition vers la qualité : Le secteur de la santé est passé d’un modèle de financement passif, fondé sur les intrants, à un système d’incitations FBP.

Analyse du programme FBP au Zimbabwe en 2017

Une équipe zimbabwéenne, composée de trois hauts responsables du ministère de la Santé et de deux médecins provinciaux, a mené une analyse approfondie du programme FBP lors du 64ᵉ cours FBP à Mombasa, en décembre 2017.

L’équipe constate que les problèmes conceptuels subsistent. Les participants ont évalué le degré de « pureté » de l’approche FBP à 66 % dans les 16 districts financés par la Banque mondiale et soutenus par Cordaid, contre 32 % dans les 42 districts financés par le Fonds pour le développement sanitaire et soutenus par Crown Agents.

Ce constat témoigne d’une fragmentation du programme de FFR au Zimbabwe, à l’instar d’autres initiatives pilotées par des bailleurs de fonds. Le gouvernement finance 20 % du budget alloué au FFR dans les 16 districts soutenus par Cordaid (via la Banque mondiale), mais ne contribue en rien aux 42 districts soutenus par Crown Agents (via le Fonds pour le développement sanitaire).

Parmi les autres difficultés, on peut citer :

• Le gouvernement n’a pas encore tranché clairement entre la mise en place de « soins de santé gratuits » pour tous (une approche également soutenue par le DFID, l’Union européenne et les partenaires du Fonds pour le développement sanitaire) et l’approche FBP axée sur l’équité, promue par la Banque mondiale via les instruments FBP, qui cible les plus vulnérables tout en maintenant une participation financière pour les ménages en mesure de payer.
• Les dépenses de santé du gouvernement restent bien en deçà de l’objectif de 15 % fixé par la Déclaration d’Abuja.
• Le système centralisé de gestion des stocks médicaux contrôle la distribution des médicaments et des équipements, créant ainsi un monopole.
• Les contrats de FBP excluent les établissements de santé privés.

Recommandations du groupe de décembre 2017 :

• Plaider en faveur d’une approche plus conforme aux meilleures pratiques et aux instruments du FBP.
• Encourager le ministère de la Santé à réorienter les lignes budgétaires — qu’elles proviennent du budget national, de taxes, de prélèvements ou de partenaires — vers le financement fondé sur les résultats.
• Offrir à tous les établissements de santé — publics, confessionnels ou privés, urbains ou ruraux — une chance égale d’obtenir des contrats de FFR.
• Créer un environnement d’approvisionnement en produits de santé plus concurrentiel en supprimant les restrictions qui favorisent les monopoles.
• Permettre à la Direction des services pharmaceutiques d’accréditer des entreprises pharmaceutiques de gros, publiques comme privées — en définissant notamment les exigences en matière d’enregistrement et le champ d’activité —, afin de leur permettre d’intégrer le mécanisme de financement fondé sur la performance (PBF).

Le programme FBR, financé par la Banque mondiale, a pris fin en décembre 2024.

Le gouvernement n’a pas pour autant abandonné cette approche ; il prévoit d’intégrer les systèmes de FBR — ou des mécanismes d’achat stratégique — au budget national (voir la Stratégie nationale de financement de la santé 2026-2030). Toutefois, le plan de financement demeure flou, et le budget à moyen terme pour 2026 ne comporte aucune ligne budgétaire dédiée au FBR. Les dépenses budgétaires sont principalement consacrées aux salaires (81 %) et aux intrants liés aux infrastructures (12 %), tandis que la part allouée au soutien direct aux établissements de santé est négligeable. La part du PIB consacrée par le gouvernement à la santé est passée de 6,4 % en 2018 à 2,8 % en 2025.

La stratégie de financement du gouvernement prévoit également la mise en place d’un régime national d’assurance maladie, sur le modèle de ce qui existe dans certains pays africains. De tels dispositifs sont viables pour le secteur formel, les entreprises et les citoyens aisés, qui sont en mesure de verser des cotisations d’assurance élevées. En revanche, ils s’avèrent inefficaces pour soutenir les populations pauvres du secteur informel, qui n’ont pas les moyens de payer des cotisations élevées — alors même qu’elles représentent la majorité de la population.

Pour cette catégorie, le recours à une assurance maladie (obligatoire) s’avère bien plus coûteux pour l’État que la mise en œuvre des six instruments d’équité propres au FBR, comme l’ont montré les exemples du Burundi et du Mali. L’État manque par ailleurs de ressources pour compenser les pertes de revenus des établissements de santé liées à la prise en charge des assurés issus du secteur informel, une situation également observée au Bénin, en Côte d’Ivoire et au Ghana.

Dès 2025, l’arrêt du programme de FBR — en l’absence d’alternative viable — a entraîné le retour au paiement informel des soins par les usagers, la démotivation du personnel de santé, l’abandon des postes en milieu rural et une dégradation de la qualité des services.