Début: 2011
Phase: Pilote a démarré en 2011 et mise à l’échelle nationale en 2015, mais arreté en 2017.
Estimation Couverture: 100% => 0%
Score de Faisabilité: 62%
Soutenue par: Ministère de la Santé; BM; USAID; FG, CTB-BTC; entreprises locales comme BEST
Description:
Le Bénin a mis en œuvre l’approche du financement basé sur la performance (FBP) à titre pilote entre 2010 et 2017. Cette initiative visait à accélérer les progrès vers les Objectifs du Millénaire pour le développement. Plusieurs partenaires (la Banque mondiale, le Fonds mondial, Enabel et GAVI) ont décidé d’harmoniser la gestion de leurs ressources destinées au renforcement du système de santé béninois, officialisant cet engagement par la signature d’un « Compact » en novembre 2010. Progressivement, le dispositif FBP a été étendu à l’ensemble du pays en 2015.
Toutefois, en 2017, le nouveau président a brutalement mis fin aux réformes liées au FBP. Certes, le système FBP au Bénin n’était pas exempt de défauts, mais il affichait des résultats prometteurs. Les principales raisons de cet arrêt étaient le manque d’harmonisation entre les partenaires, le refus du gouvernement de verser des primes de performance au personnel, ainsi que la conviction qu’un salaire fixe suffisait à garantir l’efficacité des agents de santé.
À partir de 2017, le gouvernement a instauré le système d’assurance maladie obligatoire ARCH. Comme l’ont décrit Ghammou, J., Bourgeois, M. et al. (2025) dans la revue *Afrique contemporaine*, le programme ARCH reste méconnu des bénéficiaires et souffre d’un financement insuffisant. Un patient interrogé, pourtant détenteur d’une carte d’assurance, s’est vu refuser des soins à trois reprises ; le personnel hospitalier ne pouvait pas le prendre en charge, le programme ARCH n’ayant pas pris en charge le remboursement des soins. Le programme ARCH repose sur une approche descendante (« top-down ») impulsée par la présidence, sans prise en compte des avis des experts et des acteurs locaux.
Par ailleurs, notre expérience au Burkina Faso nous a appris que le ciblage des personnes vulnérables via le Registre social unique (RSU) est une procédure bureaucratique et inefficace. C’est pourquoi, avec la réforme PBF FBP, la responsabilité du ciblage des populations vulnérables est décentralisée au niveau des établissements de santé.
À l’issue de négociations avec le gouvernement, la Banque mondiale a remplacé les réformes FBP par l’approche « PforR » (Programme axé sur les résultats). Cette approche injecte directement des fonds dans le budget du ministère de la Santé, en fonction d’indicateurs de performance nationaux. Plusieurs visites de terrain effectuées depuis 2022 dans des établissements de santé, ainsi que des discussions en groupes focus, révèlent que les résultats des approches gouvernementales centralisées (telles que ARCH et le modèle PforR de la Banque mondiale) sont difficiles à vérifier et ne se sont pas traduits par des effets tangibles au niveau des établissements. À l’inverse, dans le cadre du financement basé sur la performance (PBF), les fonds seraient directement injectés dans tous les établissements de santé — y compris les plus périphériques — grâce à un outil de gestion par indices qui calcule les primes de performance ; cette méthode motive le personnel et génère de meilleurs résultats.
Ainsi, la politique du ministère de la Santé du Bénin a régressé vers un modèle inefficace de distribution des intrants et de planification centralisée, associé à un système d’assurance maladie obligatoire inopérant. À titre d’exemple, le célèbre centre de santé de Paou, soutenu par l’UNICEF et riche de nombreuses innovations mises en œuvre sur une période de 20 à 40 ans dans le cadre de l’Initiative de Bamako et des soins de santé primaires, a été ravagé par un incendie en 2022. Pourtant, trois ans plus tard, il n’a toujours pas été réhabilité en raison de procédures inefficaces au niveau central. Si l’on avait appliqué l’approche PBF et son système décentralisé de primes à l’amélioration de la qualité — prévoyant une prime allant de 750 à 5 000 dollars US à chaque étape franchie (réhabilitation, achat d’équipements ou de moyens de transport, etc.) — l’équipe du centre de santé aurait pu mener à bien la réhabilitation de manière autonome en quelques semaines ou en quelques mois.
