Le 95ᵉ cours FBP a été organisé à Lomé, au Togo, plutôt qu’à Cotonou, au Bénin. Le changement de lieu était nécessaire pour faciliter la présence d’une délégation de 20 personnes du Niger, composée de représentants aux niveaux central, régional et de district. En plus, il y avait trois personnes du Mali de niveau district et de CSCOM. Le Bénin était représenté par le Directeur Départemental de la Santé de l’Atlantique.

Ici le rapport du cours.

Il y avait pendant le post-test quatre personnes avec une distinction (90% ou plus) et huit avec un mérite mention (80-89%).

Exemple du succès du FBP – aussi dans des zones d’insécurité

Différents groupes de participants aux 5 à 10 derniers cours de FBP ont montré des résultats extraordinaires grâce aux programmes FBP dans plusieurs pays, tels que le Mali, la Mauritanie, la RDC, le Burundi et la RCA. Les programmes FBP « bien structurés » produisent des résultats coût-efficaces et de haute qualité. « Bien structuré » est défini comme un programme FBP ayant un score de faisabilité supérieur à 80 % selon 23 critères et appliquant les instruments de gestion FBP tels que les plans d’affaires, l’outil de gestion des indices et les bonus d’amélioration de la qualité.

FBP offre également des primes d’équité allant de 10 à 80% en plus du paiement des indicateurs output et de qualité qui profitent aux régions, districts et formations sanitaires vulnérables. Dans le FBP, les 10 à 25% les plus pauvres sont exemptés du paiement de leurs soins grâce à un mécanisme de service gratuit ciblé. Les formations sanitaires sont remboursées pour ce service gratuit ciblé, et l’identification des plus pauvres est effectuée par le personnel des formations sanitaires, en collaboration avec leur communauté locale. Cette approche ciblée de soins de santé gratuits est plus réaliste et évite les dépenses excessives, comme dans les systèmes d’assurance maladie, et est mieux vérifiée que la gratuité généralisée des soins de santé, comme pour les enfants ou les soins d’accouchement.

La principale raison du succès, y compris dans des zones d’insécurité, est que plus de 70 % du budget FBP est viré directement sur les comptes des prestataires périphériques, qui décident de manière autonome de quoi et où acheter leurs intrants. Cela, au lieu d’un système où les autorités du niveau central décident de l’utilisation de l’argent.

Pourtant, ces résultats très encourageants sont sous-rapportés, sous-publiés et donc sous-financés au-delà de ce qui serait justifié.

Ces innovations FBP constituent l’alternative pour toutes sortes d’initiatives courantes telles que la gratuité généralisée des soins de santé, les systèmes d’assurance maladie obligatoires ou l’imposition de prix plafonds par les ministères de la Santé centraux.

L’introduction des Bonus d’Amélioration de Qualité

Une innovation majeure ces dernières années a été l’introduction des bonus d’amélioration de la qualité (BAQ). Il s’agit d’un indicateur output dont la valeur est comprise entre 500 USD (niveau primaire) et 2000 USD (niveau hospitalier ou pour les organismes de régulation). Les subsides BAQ sont versés directement sur les comptes des formations sanitaires autonomes ou des organismes de régulation. Ceci, seulement après que les réalisations BAQ (avec les autres indicateurs output) ont été vérifiées par les agences de contractualisation et de vérification (ACV). Elles vérifient les investissements réalisés dans les infrastructures, les moyens de transport, les équipements ou les dépenses d’urgence. Un business plan convaincant peut également servir de déclencheur pour le premier paiement BAQ comme méthode pour démarrer les premiers investissements.

Les BAQ accélèrent considérablement la mise à niveau des formations sanitaires ou des organismes de régulation. La réhabilitation ou l’achat d’intrants est effectué par chaque acteur périphérique autonome, et cela, en fonction de ses besoins. Cela est plus coût-efficace d’un facteur de 4 à 10 par rapport à l’approche centralisée traditionnelle des inputs.

L’arrêt du FBP au Cameroun et Bénin

Des choix politiques ont conduit, en 2022 et en 2018, à la fin de programmes FBP prometteurs au Cameroun et au Bénin. Ces décisions politiques semblent désormais conduire à la dégradation des deux (2) systèmes de santé.

Au Cameroun, le ministre de la Santé a mis fin au FBP en 2022. En consultant la littérature, avec des évaluations d’impact, des études observationnelles ou photographiques au Cameroun [1] (voir la note de bas de page), la plupart des articles s’accordent à dire qu’il y a eu des résultats positifs importants sur la production, la qualité et la motivation du personnel. Une étude a conclu que « malgré les limites du retard de paiement, le FBP permet d’aligner les incitations des agents de santé (agents) sur celles du ministère de la Santé (principales) »[2] (voir la note de bas de page ci-dessous).

Pourtant, malgré les preuves académiques et la formation de la plupart des principaux agents de mise en œuvre, la volonté politique de maintenir les succès du FBP demeure problématique. En 2022, le ministre de la Santé a déclaré qu’il « n’était pas en faveur du FBP », sans autre justification.

Depuis l’arrêt du FBP, les patients doivent supporter des coûts financiers plus élevés (souvent informels), et la qualité des soins s’est détériorée en raison de l’abandon des évaluations de qualité régulières menées par les autorités des districts et des régions. Le Cameroun est retourné à l’ancien système input faiblement régulé.

Au Bénin, le gouvernement a mis fin à l’approche FBP en 2017. Le FBP au Bénin n’était pas parfait, mais affichait des résultats prometteurs. Les principales raisons de l’arrêt étaient le manque d’harmonisation entre les partenaires et le fait que le gouvernement ne serait pas d’accord pour payer des primes de performance au personnel et qu’il supposerait qu’un salaire fixe suffisait aux agents de santé pour être performants.

Après négociation avec le gouvernement, la Banque mondiale a remplacé les réformes FBP par l’approche « Pfor R- Program for Results ». Cette approche injecte directement des fonds dans le budget du ministère de la Santé sur la base des indicateurs nationaux de performance.

Cependant, plusieurs visites de terrain menées depuis 2022 dans les formations sanitaires et des discussions de focus group montrent que les résultats de cette approche centralisée sont difficiles à vérifier et ne sont pas perçus par le personnel de santé.

Or, avec le FBP, cet argent serait injecté directement dans toutes les structures de santé, y compris les périphériques, avec un outil de gestion des indices pour calculer les primes de performance, ce qui donnerait plus de motivation au personnel et des résultats directement visibles.

La politique sanitaire du ministère de la Santé du Bénin a régressé vers une distribution inefficace des intrants et une planification centralisée. Par exemple, le célèbre centre de santé de Paou, qui a expérimenté de nombreuses innovations, depuis 20 à 40 ans dans le cadre de l’initiative de Bamako et des soins de santé primaires, a subi un incendie en 2022. Pourtant, trois (3) ans plus tard, il n’a pas été réhabilité en raison des procédures inefficaces au niveau central. Dans le cadre de l’approche FBP avec les BAQ décrits ci-dessus, la réhabilitation aurait été effectuée de manière autonome par l’équipe du centre de santé en quelques semaines ou mois.

[1] Nous avons consulté 14 articles sur le FBP au Cameroun en février 2025, dont l’évaluation d’impact de la Banque mondiale est la plus importante (Cameroon Performance-Based Financing Impact Evaluation Report 2017). Les résultats de cette étude d’impact ont été positifs, même si les auteurs reconnaissent que le montage de l’étude a pu introduire des biais de contamination entre les centres de santé FBP et ceux du groupe témoin.

[2] Nkangu, M. 2023. An in-depth qualitative study of health care providers’ experiences of the PBF program as a nationwide adopted policy in Cameroon: A principal-agent Perspective.

Niger

Le Niger, pays sahélien d’Afrique de l’Ouest, est confronté à des défis majeurs en matière de santé publique. Il affiche des indicateurs sanitaires parmi les plus faibles au monde, ce qui appelle à des réformes urgentes dans le secteur de la santé. Face à cette situation, les réformes de Financement Basé sur la Performance (FBP) émergent comme une approche prometteuse visant à améliorer l’efficacité et la qualité des services de santé. Un premier projet FBP a été lancé dans le DS de Boboye en 2018 avec des résultats favorables. Il faut noter que le projet pilote était imparfait et n’appliquait pas la plupart des meilleures pratiques de FBP. Cependant, au vu de ces résultats prometteurs, le MSP, compte mettre en œuvre cette approche dans les régions de Zinder et de Maradi avec l’appui financier de la BM à travers le projet LAFIA IYALI.

1. Le score de faisabilité du programme FBP au Niger

Le groupe du Niger a comparé le programme FBP au Niger avec le score de faisabilité de 23 des meilleures pratiques et principes qui sont identifiés dans le manuel de cours FBP.

Ils ont obtenu un score de faisabilité de 40 %, ce qui démontre qu’il subsiste de sérieux problèmes liés au montage institutionnel et à la mise en œuvre des meilleures pratiques du FBP au Niger. Des efforts doivent être déployés pour porter ce score à 80 %.

Parmi les 23 critères figurent également certaines hypothèses fatales à traiter. Le principal défi réside dans le fait que le budget FBP par habitant et par an est trop faible. Le budget FBP, prévu pour plus de 10 millions de personnes, est de 0,59 $ par habitant et par an, au lieu de 4,00 $. D’autres problèmes assez sérieux sont la distribution monopolisée des médicaments et l’interdiction de la vente de médicaments par les formations sanitaires de niveau primaire.

Le recrutement de l’ACV a pris environ 3 ans, ce qui a entraîné un retard de décaissement pour la composante FBR.  

2. Recommandations des participants du Niger

• Placer la CTN-FBP à un niveau supérieur, directement sous la responsabilité du Secrétaire général, afin de suivre et d’accompagner les réformes de l’ensemble du système de santé, plutôt que sous la Direction des études et de la Programmation.
• Réduire l’écart du budget FBP pour la population bénéficiaire de 0,57 USD à 4,00 USD par habitant et par an. Cela signifie soit de réduire le nombre de districts bénéficiaires, soit d’augmenter considérablement le budget du PBF.
• Accorder des dérogations spéciales aux structures des deux (2) régions pour la mise en place efficiente de l’approche FBR. Cela inclut : 1. Accorder l’autonomie aux prestataires de services, y compris le droit d’acheter les médicaments et autres intrants directement auprès de plusieurs distributeurs accrédités, et permettre aux formations sanitaires de vendre des médicaments afin qu’elles puissent augmenter leurs revenus ; 2.Appliquer les services de santé gratuits ciblés FBP aux patients vulnérables, plutôt que les services de santé gratuits généralisés pour les enfants, les soins d’accouchement; 3. Ne pas discriminer le secteur privé pour obtenir des contrats (principaux) avec les Agences CDV ; 4. Cartographier et découper les zones des aires de santé en unités d’une moyenne comprise entre 6 000 et 12 000 habitants bénéficiaires ; 5. Réviser le manuel national du FBP du Niger d’abord au sein d’un comité restreint, puis avec la participation de toutes les parties prenantes pour s’assurer des meilleures pratiques du FBP. Le score de faisabilité devrait atteindre au moins 80% ; 6.Rendre opérationnelles au plus vite les Agences de Contractualisation et de Vérification avec leurs antennes de district ; 7. Mettre en place des mini-labos aux niveaux régional et de district pour le contrôle de la qualité des médicaments des distributeurs agréés opérant en concurrence; 8. Signer des contrats de performance avec les Directions et Programmes du ministère de la Santé publique ; 9. Intégrer tous les niveaux des formations sanitaires, publiques, privées et religieuses au système FBP ; 10. Clarifier les liens opérationnels et contractuels de la Cellule nationale FBP (CTN) avec l’Institut National d’Assurance Maladie (INAM) et les Agences de Contractualisation et de Vérification ; 11. Former les acteurs clés au niveau central, y compris les autorités du ministère.

Mali

Le programme FBP du Mali a obtenu des résultats très positifs au cours des dernières années, ce qui est d’autant plus remarquable en raison des problèmes politiques et sécuritaires. Nous pensons qu’il faudrait mener un plaidoyer plus fort pour que les fonds internes et externes disponibles pour la santé soient dépensés de la même manière que les fonds de FBP.

De plus, il sera souhaitable que les réformes FBP soient généralisées à l’échelle nationale au Mali. Ceci aussi, parce que les différences entre les régions avec ou sans FBP sont devenues très importantes en termes de disponibilité des services, de nombre de personnel de santé et de qualité des soins. Cela crée de graves problèmes d’équité entre les régions.

Cependant, malgré la bonne mise en œuvre de la plupart des meilleures pratiques et des instruments dans les régions FBP, quelques problèmes subsistent.

1. Points à améliorer pour le renforcement du FBP au Mali

• L’absence d’apport de contribution financière directe du gouvernement malien à la cagnotte FBP, ce qui risque de compromettre la pérennité du programme et de le faire apparaître comme une initiative uniquement soutenue par les partenaires techniques et financiers.
• Les Directions centrales du ministère de la Santé n’ont pas toutes des contrats de performance avec la CTN, ce qui peut aussi constituer un danger pour la pérennisation du FBP au Mali ;
• Les ACV signent des contrats tripartites avec les présidents d’ASACO et les directeurs techniques des CS communautaires, au lieu de signer le contrat binôme entre les ACV et les responsables des prestataires ;
• Les structures de santé privées n’ont pas les mêmes chances que les structures publiques de bénéficier d’un contrat principal pour la mise en œuvre de l’approche FBP.

2. Recommandations – Mali

• Faire un plaidoyer auprès des ministères de la Santé et des Finances pour transformer certaines lignes du budget de l’État, telles que les crédits délégués aux FOSA et les subventions accordées aux collectivités, en lignes FBP dans la loi de finances.
• Établir des contrats de performance entre la CTN et les directions centrales ;
• Stimuler la concurrence entre les structures publiques et privées pour l’obtention des contrats principaux ;
• Promouvoir la signature binôme entre le DTC et l’ACV pour une gestion autonome et plus efficiente ;
• Assurer la supervision/coaching par le MCD de Djenné et de Bougouni avec la participation des sous-traitants sur l’élaboration des contrats ;
• Organiser la formation par l’ECD de Djenné des responsables FOSA et des comités de gestion sur le manuel FBP.

Bénin

Le Bénin a expérimenté le FBP entre 2010 et 2017. Cela visait à accélérer l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Plusieurs partenaires (Banque mondiale, Fonds mondial, Enabel et GAVI) ont décidé d’harmoniser la gestion de leurs ressources d’appui au renforcement du système de santé du Bénin et ont encadré cette volonté par la signature du Compact en novembre 2010.

Le gouvernement a mis fin au FBP en 2017 à la suite de : a. Des difficultés liées à l’intégration et à l’appropriation de l’approche au sein du ministère de la Santé ; b. Le manque d’harmonisation entre les partenaires ; c. L’inexistence d’un environnement concurrentiel d’accès aux intrants et ; d. La croyance du gouvernement selon laquelle un salaire fixe suffirait à motiver le personnel de santé.

Les réformes engagées dans le secteur de la santé depuis 2017 ne capitalisent pas sur l’expérience du FBP (2012 – 2017) ni sur les leçons tirées de celui-ci.

De notre point de vue, les conditions de travail difficiles et le pouvoir d’achat des travailleurs du secteur de la santé, qui s’amenuise, entraînent, de fait, une démotivation et une baisse de la performance des FOSA. Face à cela, le FBP, qui génère des ressources supplémentaires, nous paraît être la seule alternative susceptible de remotiver le personnel et, par conséquent, de booster la performance.

La problématique est donc d’étudier les voies et moyens de remettre en selle une approche FBR améliorée au Bénin, avec des ressources suffisantes et l’implication du secteur privé de la santé.

1. Recommandations – Bénin

• Constituer une équipe de 3 à 4 personnes pour analyser le contexte, en identifier les aspects positifs et négatifs, et réaliser une étude comparative des performances des FOSA pendant et après le FBP.
• Démarrer une initiative de recherche dans la zone sanitaire d’Abomey-Calavi-SO-Ava, en introduisant des primes de performance au sein des formations sanitaires. Ce serait un élément supplémentaire pour mener un bon plaidoyer en faveur de la reprise du FBP à l’issue du PforR en 2026.
• Faire un plaidoyer auprès des hauts cadres du ministère de la Santé, de la Présidence et des bailleurs de fonds pour la réintroduction du FBR au Bénin à l’issue du PforR.

Développer la stratégie de mise en œuvre du FBR dans le secteur privé de la santé.