RESUME du 67^ème COURS PBF et RECOMMANDATIONS

Le 67^ème cours PBF international a eu lieu à l’Hôtel Makepe Palace de Douala, du 12 au 24 Février 2018. Soixante-un participants ont pris part à ce cours avec six facilitateurs et trois personnels dédiés au Secrétariat. Tous les participants étaient du Cameroun. Le score moyen des 61 participants qui ont fait le test final était de 75% ce qui était légèrement en dessus des résultats de tests des deux dernières années. Sept participants ont obtenu la mention « distinction ».

Ici le rapport du cours qui contient aussi les rapports détaillés des groupes des régions et du niveau central ainsi que du programme cheque santé.

 Les aspets postifs du cours international PBF de Douala

• 92% ont dit que «  les objectifs du séminaire sont en relation avec mes activités professionnelles ». La durée du cours était considéré comme satisfaisant par 78% ce que est une progression par rapport au cours de l’année passée de Douala qui terminait le vendredi en ne pas le samedi.
• Le livre du cours était considéré bon ce que est le résultat d’une rédaction intense du français et une meilleure harmonisation entre le livre et les diapositives PowerPoint.
• Les chambres et l’internet de l’Hôtel Makepe ont amélioré.
• Le cours était suivi par six Délégués Régionales de la Santé et 29 Médecins Chef de District de sept régions. Nous pensons que tous ces autorités de santé ont bien compris le bien-fondé du PBF et qu’ils sont prêt à démarrer.

 Les aspects du cours qui nécessitent des améliorations

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  Danses traditionnelles au Cameroun

  Le groupe du 67ème cours PBF était très large avec 61 personnes, mais cela n’a pas influencé le score moyen du teste ce qui était supérieur par rapport à la moyenne des autres cours PBF depuis 2016.

• L’Hôtel Makepe Palace n’était pas apprécié par tous les participants ce qui est lié au fait que la salle de conférence n’est pas bon pour un groupe de 61 participants. Il manquait aussi la bonne quantité de la nourriture pendant certains repas. Pour le prochain cours on va installer aussi un deuxième écran de projection.
• Le temps pour les discussions n’était pas considéré comme suffisant pour certains participants. Par contre, d’autres participants ont dit que les modérateurs ont donné trop de temps pour les discussions qu’ils jugeaient pas toujours utiles car ils voudraient plutôt apprendre les outils du PBF et ne pas mettre en cause le PBF.
• Les modules de micro-économie et d’économie de santé sont aussi dans ce cours considérés comme difficile et seulement 51% des participants étaient satisfait avec ces modules.
• Le score relativement faible d’appréciation de 65% pour le module 6 régulation n’est pas bien compris car ce module a reçu beaucoup de temps pendant le cours. Également le score relativement faible d’appréciation pour le module PBF communautaire avec seulement 59% n’est pas bien compris.

 Problèmes du système PBF au Cameroun identifiés par les participants

• Les retards de paiement des factures par le PAISS / CTN des différentes acteurs PBF n’étaient pas aussi résolus en 2017 et après 5 ans de tentatives, l’administration de PAISS a été incapable de résoudre ce problème. Les responsables de PAISS ont créé un système de paiement très complexe, qui n’a jamais fonctionné correctement et qui a largement retardé les progrès du PBF au Cameroun.
• Le programme PBF n’est pas aussi encore bien accompagné par la CTN suite au manque de capacité surtout en santé publique ainsi qu’en économie de santé pour faire le costing qui permet une planification correcte des dépenses au niveau national ainsi qu’au niveau des régions.
• Comme recommandé dans le cours PBF précédent, la CTN PBF a été sous contracté par le SG pour le T4 2017, mais l’évaluation n’a pas encore eu place. En plus, les profils et attributions de tout le personnel de la CTN ne sont pas encore claire et les mécanismes de paiement des primes du personnel (outil indice) ne sont pas encore appliqués
• Certains districts ont encore une population trop nombreuse de plus de 250.000 habitants alors que d’autres districts ont une population trop petite de moins de 75.000 jusqu’à parfois 20.000. Il existe encore de nombreuses structures de santé qui couvrent soit une population trop large de 14.000 ou plus soit une population de moins de 5.000.
• Il n’existe pas encore un protocole au niveau du portail PBF pour répondre à l’augmentation proposée par le comité de validation de district dans le cas d’un nombre élevé de personnes vulnérables dans une FOSA allant de 10% à 25%, 50% voire 100% en cas d’une proportion élevée de minorité (Baka), personnes déplacées internes ou de refugiées des pays voisins..
• La mécanisme de soumission des factures au portail pour les Équipes Cadre de District et les Délégations Régionales de Santé Publique n’est pas encore fonctionnel.
• Il n’est pas claire si les formations sanitaires sont autorisés à conserver un sous compte d’épargne lié à leur compte courante principal
• Les procédures à suivre concernant les FOSA qui ont des comptes dans des microfinances ne sont pas encore claires. L’argent PBF doit être renvoyé par la CTN vers des Banques Principaux qui ont des comptes mères qui dans leur tour doivent renvoyer cet argent au micro banque. Cela nécessite un système d’information des responsables des FOSA pour qu’ils peuvent retrouver et accéder l’argent.
• Les règles de récupération des structures de santé qui ont été souffert des conséquences des actes suite au terrorisme ne sont pas encore claires avec l’attribution rapide des BAQ.
• Les manuel PBF national en dur signé par le Ministre n’est pas encore imprimé et distribué aux acteurs PBF.
• La question de qui sont les signataires des chèques des comptes bancaires des formations sanitaires pose encore des problèmes dans certaines régions. Ce sont souvent encore les membres du comité de santé qui sont signataires. Il faut professionnaliser la gestion financière des FOSA et un contractant PBF principal doit avoir au moins deux personnels qualifiés qui sont également les signataires du compte.
• Pour plusieurs participants du cours, le PBF communautaire concerne toujours l’appui aux Agents de Santé Communautaire. Cela est erroné car le PBF propose qu’un staff qualifié des Centres de Santé fasse les Visites à Domicile accompagné par un relais communautaire qui connaît bien le milieu. Cela peut être un ASC mais également quelqu’un de la Communauté, de l’Église ou un volontaire qualifié dans les zones urbaines. Les relais communautaires non qualifiés dans le PBF ne doivent pas s’impliquer dans la distribution des médicaments pour éviter le charlatanisme et pour promouvoir le professionnalisme des actes médicaux.

 Recommandations et solutions proposés

• Les modifications qui sont pris pour résoudre les problèmes des retards chroniques de paiement de la PAISS étaient : 1. Intégration de l’équipe PAISS dans une nouvelle organisation de la CTN PBF sous la direction d’un coordinateur et quatre responsables des unités et 5 responsables des bureau transversaux ; 2. Le responsable de l’unité de paiement sera responsable pour les paiements des factures dans le délais de 7 jours ; 3. Depuis Janvier 2018, les factures des FOSA et d’autres acteurs PBF sont soumis en ligne dans le portail PBF du Ministère, 4. La validation des factures est faite par le comité de validation du district, présidé par le médecin chef de district et non plus par le PAISS / CTN ;  5. La confirmation des factures doit être fait par un expert en santé publique de la CTN dans le délais de 7 jours ; 6. Le paiement des facture sera fait en ligne dans les comptes bancaires commerciaux des établissements de santé, agences CDV et régulateurs à tous les niveaux.
• Les changements ci-dessus se matérialisent avec l’ouverture d’un nouveau local pour la CTN à Yaoundé dans lequel tous les employés de la CTN ont un bureau.
• Identifier clairement les rôles et responsabilités de tous les employés de la CTN PBF.
• Améliorer les économies d’échelle de la carte sanitaire. Poursuivre la rationalisation de la population cible du district ainsi que des aires de responsabilités des formations sanitaires. Pour améliorer l’efficience de l’utilisation des organes de la régulation de district, il faut découper les districts sanitaires en unités d’environ 150,000 habitants. Cela signifie de découper les très grands districts sanitaires comme Deïdo à Douala avec un population de 800,000 en trois. En même temps, on propose de donner certains districts des contrats principaux qui supervisent des petits districts avec une population inférieure par exemple à 40,000. Dans les districts avec une petite population le médecin pourrait se concentrer sur le travail de l’hôpital et non plus sur la régulation pour éviter les conflits d’intérêt.
• Inclure la signature des contrats de performance avec les Districts de Santé comme indicateur output de la DRSP ;
• Mettre urgemment sur pied l’ACV de la Région du Centre, Sud et Ouest.
• Encourager les ACV d’utiliser le plus efficiente possible leur budget de la recherche action. Les sujets de recherche peuvent être discutés pendant les réunions de validation de districts. Le budget ne doit pas être réservé au personnel de l’ACV mais peut être utilisé pour tous les acteurs capables de faire de la recherche de qualité (personnel FOSA, régulateurs, membres des écoles santé publique). On encourage également que les régions cherchent de la collaboration avec des instituts internationaux de la recherche et qu’une plateforme soit créé pour présenter les résultats des différentes recherches 
• Assurer l’autonomie des FOSA en appliquant certaines dérogations dans les zones PBF. Cela signifie : (a) d’autoriser les formations sanitaires à ouvrir des comptes dans les  banques commerciales distincts ; (b) appliquer le prix de marché pour l’achat des intrants et non plus les prix de la mercuriale plus élevés et ; (c) autoriser les FOSA PBF d’acheter leurs intrants auprès des distributeurs accrédités opérant en concurrence. Ce travail était formalisé par une lettre Circulaire  conjointe MINSANTE-MINFIs.

LES PLANS D’ACTIONS DES GROUPES DU COURS

 Les groupes pendant le cours ont développé les plans d’action suivants devant être exécutés à leur retour dans leur organisation respective, qui sont résumés dans les paragraphes suivants. On trouve les détails des plans d’action dans le chapitre 7 du rapport.

Région du Nord

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  La plage de Limbé

  La région du Nord a connu des retards dans la mise en échelle du PBF ainsi que des problèmes d’organisation de l’ACV. Cependant ces problèmes sont résolus avec l’arrivée du nouveau Manager de l’ACV (ancien Délégué d’Adamaoua). Il manque encore des grossistes accrédités dans la Région et le PBF communautaires n’a pas encore bien commencé. Il y avait déjà le recrutement du personnel qualifié dans plusieurs formations sanitaires mais cela nécessite encore d’être mieux accompagné par les ECD et les DRSP.

• Ainsi les participants de la Région du Nord ont pour tâche de stimuler un bon nombre de grossistes pharmaceutiques accrédités de s’installer dans le région. Les ECD ont pour tâche de mieux accompagner le PBF communautaire.

Région de l’OUEST

• La région de l’OUEST comprend environ 2.05 millions habitants, 20 districts de santé et aucun district n’est encore sous PBF. Cinq districts vont commencer le PBF en 2018 qui couvrent 847.000 (=41%) de la population. La région connaît tous les problèmes habituelles du système de santé traditionnel de ressources humaines, mauvaise qualité de soins, sous financement des FOSA, manque de matériel roulant, corruption et la monopolisation du circuit de médicaments par le FRPS.
• Les participants de la Région de l’Ouest pensent que le PBF peut apporter plusieurs solutions des problèmes à travers la décentralisation, les plans de business des acteurs et l’outil indice et la vérification et audit par les ACV pour les outputs et de la qualité par les régulateurs. L’équipe propose la sensibilisation avec les acteurs de la région, la mise en place de l’ACV, la mise sous contrats de la DRSP par la CTN et des ECD par les DRSP pour commencer le plus rapidement possible avec la cartographie et le découpage des aires de santé.

Région de Littoral

• La région du Littoral a 3.8 millions d’habitants et 80% vivent dans la ville de Douala. Il y a 24 districts de santé desquels onze sont sous PBF avec une population de 1.7 million d’habitants soit 45% de couverture. La région continue d’avoir plusieurs problèmes comme notamment l’unicité de caisse ce que signifie que les FOSA sont forcées de mettre leur argent dans le trésor et cet argent est difficile à mobiliser. Autres problèmes concernent les ressources humaines (souvent pléthoriques), le système de financement « input », la mauvaise utilisation des ressources publiques, la corruption et les monopoles dans les FOSA non-PBF. Un autre problème est que les structures confessionnelles ont aussi des problèmes de la centralisation de la gestion des strcutures et de la monopolisation du circuit pharmaceutique,
• Les participants de Littoral pensent qu’une bonne utilisation des plans de business, l’outil indices et le suivi par les ACV et les régulateurs peuvent améliorer la qualité et quantité des services. La collaboration public-privé PBF est également très importante pour la Région car la ville de Douala est surtout servie par le secteur privé. Les participants de Littoral sont tachés de : 1. faire la cartographie et découpage des aires ; 2. lancer le PBF dans les nouveaux districts ; 3. résoudre le problème de l’unicité de caisse avec les autorités de la Région et ; 4.  commencer la formation des acteurs PBF,

Région de l’Extrême Nord

• La population de la Région est de 4.56 millions avec 31 districts. La région a une pénurie du personnel qualifié et la Région a aussi des problèmes des barrières culturelles, du faible taux de scolarisation et de la vente illicite de médicaments. En plus, il y a l’insécurité qui a causé que certaines zones sont inaccessibles et qu’il y a u nombre important des déplacées internes et des refugiées. Les participants pensent que le PBF peut résoudre les problèmes.
• Les actions urgents à mener sont : 1. la cartographie et le découpage des aires de santé ; 2 la solution de l’unicité de caisse ; 3. le paiement rapide des factures à travers l’ouverture des comptes des acteurs PBF ; 4. la formation des acteurs dans l’utilisation du portail PBF. La DRSP est aussi chargé d’inciter les grossistes à s’installer dans la région inclusivement les confessionnelles. L’ACV doit aussi être mis opérationnels.

Région de l’Est

• La Région de l’Est a une population de 929.000 habitants. Il y a 14 districts sanitaires et 218 FOSA fonctionnelles. La grande superficie de 108.900 km² contribue que certaines FOSA couvrent seulement une faible population. Le groupe Baka en général n’a pas de moyens de payer les factures. Avant l’introduction du PBF la région a connu tous les problèmes traditionnels du système de santé. Depuis 2015 tous les districts sont couvert par le PBF. Cela a résolu plusieurs problèmes comme de la viabilisation de nombreuses formations sanitaires, le recrutement du personnel qualifié, l’amélioration de la qualité de soins, la transparence de la gestion des FOSA ainsi que le partenariat public-privé
• Cependant, il y a encore des problèmes comme la co-signature des comptes bancaires avec le relais communautaire, la fixation des prix des médicaments par le ministère et le découpage incomplète des aires de santé. En plus, le bonus d’équité pour des groupes vulnérables (Baka, les refugiées des pays voisin) n’est pas encore bien appliqué. Le participants au cours ont développé un plan d’action pour résoudre ces problèmes.

Région du Sud

• La Région compte une population de 794.000 et est frontalière à trois pays. Il y a la forêt dense et humide et le réseau routier est insuffisant et mal entretenu ce que rend le travail plus difficile. Il y a dix district sanitaires. Il y a les maladies courantes comme le paludisme, le VIH/SIDA (à 7.2% de prévalence par rapport au 4.2% pour la moyenne nationale), mais aussi encore des épidémies de maladies PEV comme le poliomyélite et la rougeole.
• Sur le plan socio-culturel les populations sont mixtes avec des Pygmées et des Bantus. La population est pauvre et dépendant de l’agriculture. Certains projets de développement sont en cours. La région a des mauvaises routes.
• Cinq district seront mis sous PBF en 2018 qui couvrent déjà 80% de la population de la Région. Les participants de la Région de Sud ont identifié les problèmes suivants : 1. l’absence de la cartographie et le découpage des aires de santé ; 2. l’absence de comptes bancaires des FOSA ; 3. la monopolisation de distribution des médicaments par la FRPS et ;  4. L’absence d’une ACV.
• Ainsi les participants ont développé un plan d’action qui inclut : 1.  La signature d’un contrat de mise en place du PBF entre la FRPS et la CTN-PBF ; 2.  L’installation de l’ACV ; 3. Signer un contrat entre la CTN et le DRSP ; 4. Informer les autorités sur l’ouverture des comptes bancaires et le découpage des aires 5. La formation en PBF des acteurs concernées et ; 6. La promotion de la concurrence pour les intrants à travers de l’installation des grossistes dans la région.

Project Cheque Santé Antenne Régionale du Nord

• Le Projet Chèque Sante est un projet du Gouvernement Camerounais, mis en œuvre par un Opérateur National le Consortium CIDR/CARE Cameroun grâce à l’appui technique et financier de la coopération française et allemande. Il est mis en œuvre depuis trois ans dans les 3 régions du Nord. Ce projet utilise le système Chèque Santé qui est un mécanisme de prépaiement permettant de réduire les barrières financières d’accès aux soins obstétricaux et néonataux d’une part et d’améliorer la qualité de soins à travers un système d’achat de prestations à un juste prix. Le Chèque Santé est vendu aux femmes enceintes (F 6000) et donne droit à un ensemble de prestations liées au suivi de la grossesse, à l’accouchement et à la santé de l’enfant (jusqu’à 42 jours) dans un réseau de formations sanitaires accréditées. Un complément, sous forme de subventions provient de fonds publics concerne en moyenne F60.000 par femme cible.
• Les participants ont identifié les problèmes suivants avec l’actuel système de la Cheque Santé : 1. Insuffisance de la qualité des prestations offertes par les FOSA contractualisées ; 2. Ruptures fréquentes en intrants dans les FOSAS enrôlées ; 3. Insuffisance en RH en qualité et en quantité ; 4. Retard dans le paiement des prestations par les antennes ; 5. Faible adhésion au système Cheque Santé surtout dans les zones urbaines ; 6. Faible accès des FOSA à la prime qualité du système Cheque Santé ; 7. Non séparation des différents fonctions ; 8. Fixation des prix de recouvrement de couts par le régulateur et non pas par les FOSA ; 9. Non intégration des revenus du système de cheque santé dans l’outil indices ; 10. Le système cheque santé encore donne des appuis en inputs et non pas en cash ; 11. Intervention des membres de la communauté dans la gestion financière des FOSAs à travers leur co-signature dans leurs comptes bancaires ; 12. Structure de coordination (Unité Centrale de Gestion du Système Chèque Santé) non intégré dans le Ministère de Santé.
• Avec la fin de la phase pilote, la gestion du système Chèque Santé sera transférée aux FRPS et le modèle de fonctionnement du système sera choisi par le MINSANTE sur proposition de la commission de transfert.
• Les participants de Cheque Santé pensent que le PBF peut apporter des solutions pour les problèmes identifiés à travers de la séparation de fonctions, la prise en compte des indigents, de la concurrence pour les intrants, de payer en cash et non plus en inputs, de l’introduction de l’outil indices, de l’introduction des BAQ, de l’utilisation des ASLO pour la voix communautaire, et de la simplification du circuit financier.

Plan d’action de la Cellule de Suivi du Secrétariat Général

• La Cellule de Suivi (CS), assimilée à une Sous-Direction, est rattachée au Secrétariat Général et qui a pour mission le suivi de toutes les activités du Ministère, tant dans les Directions, Projets et Programmes. Son effectif actuel étant de 8 personnels au total. Le participant du SG a développé un plan d’action pour sa Cellule inclusivement du renforcement des capacité dans la nouvelle approche PBF.

Cellule Technique Nationale PBF

• La Cellule Technique Nationale du PBF du Ministère de la Santé Publique a été mise en place en 2016 pour l’exécution du Projet de Renforcement de la Performance du Système de Santé du Cameroun (PRPSS – C) (PRPSS) dont l’objet est l’implémentation du concept de « Performances Based Financing » (PBF) sur l’ensemble du territoire national. Elle succède à l’Unité de Gestion du Projet d’Appui aux Investissements dans le Secteur de la Santé (PAISS) qui était chargée de gérer les activités de la phase pilote du PBF au Cameroun (Mars 2009 à Décembre 2017).
• Après sa phase pilote dans les régions de l’Est, du Littoral, du Nord-Ouest et du Sud-Ouest, la mise à échelle est prévue sur l’ensemble du territoire national. Pour ce faire, d’autres Districts Sanitaires ont été enrôlés dans les Régions de la phase pilote et les Régions de l’Adamaoua, du Nord et de l’Extrême-Nord ont également connu l’introduction du PBF. Elle sera achevé en 2018 afin d’atteindre une étendue de l’ordre de 71% du territoire national. Il restera alors trois Régions à savoir : le Centre, l’Ouest et le Sud pour un objectif de couverture à 100% à l’horizon 2019.
• La CTN-PBF est bien ancrée au niveau du Secrétariat General Général du MINSANTE Ministère de la Santé Publique du Cameroun. Ce qui lui donne la possibilité de coordonner toutes les activités/PBF du dudit Ministère notamment celles des Directions et Programmes en vigueur.
• Cependant, on constate que la performance de la CTN n’était n’est pas encore bonne en particulier concernant les retards de paiements dans les délais des acteurs PBF et la non application de l’outil indice. Pour résoudre ce problème, le Ministère a mis la CTN sous contrat de performance. Le premier contrat de performance a été signé pour le compte du quatrième trimestre 2017. Ce contrat devait être évalué au 15 Février 2018. Malheureusement, jusqu’à ce jour, aucune évaluation n’a été programmée à ce sujet.
• Le représentant de la CTN a donc fait proposé un plan d’action qui inclut l’élaboration et validation des critères de performances individuelles de chaque membre de la cellule CTN / PBF suivi par une évaluation non seulement globale de la CTN mais également individuelle pour chacun de ses membres ; laquelle évaluation sera assortie des incitations positives ou négatives gage de la performance recherchée.

Inspection Générale des Services Administratifs

• Logée au cabinet du Ministre de la Santé Publique (MINSANTE), l’Inspection Générale des Services Administratifs (IGSA) a dans ses missions: 1. L’évaluation des performances des services par rapport aux objectifs fixés; 2. Le contrôle interne et l’évaluation du fonctionnement des services centraux et déconcentrés, des organismes sous-tutelle ainsi que des organismes et des projets rattachés; 3. La mise en œuvre de la stratégie de lutte contre la corruption et ; 4. Être impliqué dans la mise en œuvre du PBF.
• En considérant l’un des rôles de la CTN qui est celui d’organiser les évaluations trimestrielles de la performance des directions du MINSANTE, des Délégations Régionales de Santé et des ACV, il ressort que l’IGSA est la structure idéale du MINSANTE pour mener à bien ces missions auxquelles s’ajouterait la contre-vérification des toutes les opérations sur le terrain. A ce jour, seuls six directions du MINSANTE sur une quinzaine sont sous contrats PBF.
• Pour faire son travail, l’IGSA devrait étudier et adapter les outil d’évaluation PBF, développer une stratégie de lutte contre la corruption. Son rôle sera aussi de contrevérifier le travail fait par les acteurs PBF.
• La CTN-PBF devrait compléter la mise sous contrat de toutes les directions du MINSANTE.

Fonds Régional de Promotion de la Région du Centre

• La Région du Centre est l’une des trois qui n’a pas encore démarré le PBF au Cameroun. Le processus de remaniement du Fonds Régional a connu beaucoup de retards. Ainsi, la mise sur pieds de l’ACV a également connu beaucoup de retard. L’objectif du FRPS est d’ici la fin mai 2018, la mise en place de l’ACV soit effective en vue de la mise en œuvre du programme PBF dans huit districts de santé sélectionnés dans la Région du Centre. Les détails du plan sont en paragraphe 7.11.3

Région du Centre

• La région du Centre est le plus peuplé du Cameroun avec 4.6 millions d’habitants, mais il sera le dernier à entrer en PBF. La région connaît tous les problèmes du système de santé comme les autres régions en termes de ressources humaines, problèmes financiers suite à l’unicité de caisse, cogestion problématique avec les maires et les Comités de Santé, le manque de découpage des Aires de Santé, la monopolisation du circuit pharmaceutique. En plus, la région a connu un retard dans la mise en place du FRPS et ainsi aussi de l’ACV.
• Cependant les participants de la Région du Centre sont optimiste sur les solutions que le PBF peut amener et propose un plan d’action pour ouvrir des comptes bancaires de tous les acteurs PBF, la mise en place de l’ACV et d’entamer un plaidoyer avec tous les acteurs impliqués dans la gestion des FOSA notamment le TPG pour l’autonomisation financière des FOSA.