Le 65ème cours PBF a eu lieu à Cotonou du 15 au 27 Janvier 2018 avec 32 participants provenant de la Guinée Conakry (12), du Sénégal (10), du Madagascar (4),  du Tchad (2), de la RCA (2x), du Cameroun (1) et du Burundi (1). Ici le rapport du cours détaillé.

La spécificité du 65ième Cours PBF fut ce nombre relativement petit de participants avec un jour additionnel. Cela constitua un avantage qui permit aux facilitateurs de mieux avancer sur le contenu et d’accorder le temps qu’il fallait à chaque groupe pays de participants au cours. Le cours a donc pris fin le samedi au lieu de vendredi comme dans des cours précédents. Ainsi, les évaluations journalières du cours et l’évaluation finale du cours étaient plus favorable par rapport au cours précédent tenu en août 2017 à Cotonou. Le résultat pour l’examen final de 68% était aussi légèrement plus élevé par rapport au résultat d’août.

L’impact du 65^ème cours PBF a été traduit dans une bonne qualité des plans d’action réalisés par les groupes de pays (voir le rapport détaillé). Les délégations du Burundi, de la RCA et du Cameroun sont venus avec beaucoup d’expériences pratiques avec le PBF dans leurs pays. Cela a aidé les autres participants de mieux comprendre les réalités et expériences du PBF dans le monde.

Nous avons également eu le plaisir d’accueillir le 2000ème participant aux cours PBF depuis 2007 et ce fut El Hadji Ndiaga GUEYE, expert du portail RBF du programme Sénégal.

Deux participants ont obtenu un certificat de distinction avec un score de 90% ou plus pour le test de fin de formation. Il s’agit de Dr. Mohamed CAMARA, qui travaille dans le projet FBR pilote de Mamou en Guinée et Dr. Florent Eric RABEARITSOA, qui travaille pour le programme FBR de Madagascar dans le Ministère de Santé.

1. Sénégal

Le FBR au Sénégal a commencé en 2012 dans deux régions et les résultats ont été jugés satisfaisant ce qui a amené le Ministère de décider de passer le programme FBR à l’échelle vers quatre autres régions. Néanmoins, un certain nombre de goulots d’étranglement ont été mis en évidence notamment, la faible consommation des enveloppes financières par les structures (1/3 des bonus alloués), absence de contrat de performance au niveau central et au niveau des comités régionaux de gestion (CRG), faible autonomie dans le fonctionnement des CRG, absence de spécialiste en FBR au niveau central. Le groupe du Sénégal à Cotonou a évalué la pureté du programme FBR à 56%.

Recommandations

• Faire le plaidoyer auprès des autorités du niveau central du Ministère et des partenaires pour : i. Élargir la gamme de distributeurs agréés de médicaments et produits essentiels ; ii. Améliorer la gestion fiduciaire du Programme ;
• Actualiser le manuel de procédures FBR en vue d’atteindre les objectifs que le programme s’est fixé ;
• Former une masse critique d’acteurs sur le PBF ;
• Élargir les contrats de performance au Secrétariat général du MSAS, à la Direction Générale de la Santé, aux directions concernées, aux CRG et au payeur (DAGE et DI) ;
• Amélioration du schéma institutionnel (Région). Intégrer dans chaque Comité Régional de Gestion (CRG) une AVI pour les missions de vérification et de contractualisation ;
• Dérogations : Faire des dérogations pour renforcer l’autonomie de gestion des structures et l’ancrage institutionnel au niveau région (CRG-AVI) ;
• Pérennisation : Créer un cadre juridique et financier permettant l’achat des performances à travers le budget de l’État déjà disponible en intrants ;
• Pérennisation : Mettre en place des AVI locales et les intégrer dans les CRG pour jouer localement le rôle de contractualisation et de vérification.
• Mettre en place un comité de validation des données au niveau de chaque district.

2. Tchad

Il existe un avantage du fait que les deux districts d’où viennent les participants au cours de Cotonou bénéficient déjà d’un projet contrats d’objectifs et de moyens (COM) de la Coopération Suisse qui a mis en place un programme semblable au PBF, mais il y a des problèmes du montage qu’il faut résoudre :

• Le score de faisabilité pour le programme PBF est de seulement 46% inférieur à la norme qui est de 80% ;
• Le budget des Contrats d’Objectifs et de Moyens est de 2,03$ US / an / habitant qui ne répond pas à la norme du PBF de 4 $ US / an / habitant ;
• Il existe un monopole pour le circuit de distribution des intrants avec une limite majeure au choix libre des fournisseurs. Les FOSA s’approvisionnent aux PRA qui s’approvisionnent à la CPA ce qui causent des ruptures de stocks des intrants ;
• Les structures ne peuvent pas fixer librement les tarifs de recouvrement des coûts ce qui cause des effets de marché noire et la mauvaise qualité de soins ;
• Il y a une tendance vers une centralisation des fonctions et des décisions ;
• Il n’y a pas un ACV qui est indépendant. Le rôle de l’ACV est joué par l’équipe projet et la régulation conjointement (centrale, régionale, de district). L’équipe projet est le payeur.

Recommandations

Au Ministère de la Santé Publique

• Faire un plaidoyer pour l’augmentation du budget au secteur de la santé et de dédier des lignes budgétaires (déjà existantes) pour le programme PBF ;
• Libéraliser des circuits de distribution des intrants ;
• Libéraliser les tarifs de recouvrement des coûts des structures sanitaires ;
• Séparer les fonctions à tous les niveaux ;

Au Projet d’Appuis au District Sanitaire de Yao et Danamadji

• Respecter les critères de pureté du PBF pour avoir un score de faisabilité sensiblement égale à 80% pour faire du COM un programme PBF pure.

3. Guinée

Parmi les interventions prioritaires du PNDS 2015-2024, le PBF est identifié comme une approche à mettre en œuvre en vue d’améliorer la performance globale du système de santé vers l’atteinte de la Couverture Sanitaire Universelle en Guinée (2024).

Il y a un environnent très favorable pour l’introduction du PBF au Guinée et notamment :

• Une bonne volonté politique et l’initiative pour développer une approche PBF unique sous le leadership du MS;
• Un projet pré pilote PBF en cours de mise en œuvre dans le district sanitaire de Mamou depuis 2016 qui montre des résultats encourageants ; intérêt de plusieurs partenaires techniques et financiers, une masse critique suite à la formation en PBF, le recouvrement de couts de la population déjà en cours mais qui nécessite d’être formalisé et ainsi de générer des recettes pour des services de qualité.

Faiblesses du système

• Les paquets d’indicateurs outputs (PMA et PCA) des formations sanitaires (18 pour les CS et 18 pour Hôpital) est limité ;
• Répartition des subsides 40% (30% pour la motivation du personnel et 10% pour le COSA) et 60% pour l’investissement n’est pas adaptée aux principes du PBF.
• Absence de contrat de performance pour les régulateurs à tous les niveaux;
• Absence des Comité de Validation du District ;
• Les formations sanitaires (FOSA) sont obligées de s’approvisionner à partir de la Pharmacie Centrale de Guinée puis dans d’autres agences en cas de rupture ;
• Les structures ne peuvent pas influencer les tarifs du recouvrement de coûts ;
• Les FOSA n’ont pas l’autonomie de gestion des ressources humaines (recruter et licencier du personnel);
• L’Agence de Contractualisation et de Vérification (ACV) n’est pas intégrée dans le manuel de mise en œuvre du PBF;
• Le découpage des aires de santé (cartographie ou « mapping ») n’est pas encore réalisé ;
• Absence de la gratuité cibléePBF vers les vulnérables ;
• Absence d’une cellule Technique Nationale PBF.

Recommandations

À l’endroit du MS

• Mettre en place une cellule technique nationale PBF ;
• Faire un plan national de mise à l’échelle du PBF. Organiser deux tables – rondes de mobilisation des ressources pour le financement du PBF national
• Accorder des dérogations aux FOSA dans les zones PBF (achat des médicaments, gestion du personnel et coût de recouvrement)
• Appuyer la mise en œuvre et le suivi du Plan d’Action Opérationnel du Groupe du 65e Cours PBF à Cotonou Janvier 2018;
• Assurer la formation des acteurs (Santé, Finances, Décentralisation, Éducation…) en PBF.

À l’endroit des DRS/DPS de Mamou

• Poursuivre les activités PBF de Mamou avec le Projet Santé Région Mamou / GIZ / BM / HF ;
• Mettre en place un comité de validation du district.
• Faire le mapping des aires de santé en aires de responsabilité.

4. Cameroun

Le PBF actuellement couvre 50% de la population de Cameroun ce qui signifie autour de 11.5 millions d’habitants. L’opération soutiendra son extension à 20% de la population de plus chaque année de 2018 à 2020.

L’approche PBF bien, qu’ayant considérablement amélioré le secteur de santé, présente toujours des insuffisances dans son implémentation et la participante propose des recommendations suivantes:

• Accentuer le coaching dans l’utilisation des outils et éduquer les mentalités sur la gestion des biens publics avec plus de transparence ;
• L’utilisation du bâton doit se faire de manière automatique, principalement au niveau du régulateur dans les affectations disciplinaires ;
• Fidéliser le personnel des FOSA au-delà des clivages ethniques ;
• Les Chefs de District doivent s’impliquer davantage dans le circuit PBF en mettant en place de manière systématique les Comités de Validation des Districts et en accentuant la régularité des réunions de Coordination ACV-Régulateur et FOSA.

5. Burundi

Au bout des expériences pilotes menées dans 11 provinces sur 17 depuis 2005 que comptait le Burundi (par CORDAID et autres PTF), le PBF a été mise à échelle en 2010. Ce fut un début d’une phase de forte appropriation nationale caractérisée par l’intégration du FBP dans la Politique Nationale, une combinaison du FBP et de la gratuité des soins pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, 50% du budget FBP est financé par l’État à travers une ligne budgétaire dédiée au FBP et la mobilisation des ressources extérieures avec plusieurs partenaires.

Les missions de suivi externe de la mise en œuvre du PBF (Banque Mondiale, EU, différentes Coopérations et le MSPLS) ont été menées en 2012 et en 2014. Le contexte politique ayant détérioré la situation sécuritaire, ces missions n’ont plus eu lieu après 2014. Les lacunes et faiblesses identifiées à la mise à échelle et pour lesquelles des actions correctrices devaient être menées sont restées sans réponses. L’évaluation du score de pureté PBF réalisée par le participant du Burundi a montré un bas score de 64%. Sont identifiés les problèmes suivants :

1. Les FOSA ne sont pas autorisées de déterminer librement des tarifs du recouvrement des coûts ;
2. Certaines FOSA n’offrent pas toujours du PMA et PCA complets tel que définis par le Gouvernement (cas des indicateurs relevant de la PF moderne refusés par certaines confessions religieuses);
3. Il n’existe pas une ligne budgétaire PBF destinée à accorder aux FOSA des unités d’investissement ou Bonus d’Amélioration de la Qualité (BAQ) pour les infrastructures et équipements ;
4. Les FOSA publiques, confessionnelles et privées n’ont toujours pas une chance égale d’obtenir un contrat ;
5. Le Financement PBF ne prévoit pas de fonds d’équité pour les personnes vulnérables (pas d’indicateurs PBF pour des soins aux indigents).

Résultats attendus de l’action 

1. Résultat 1. Les tarifs du recouvrement des coûts sont libéralisés dans toutes les FOSA ;
2. Résultat 2. Les services PMA et PCA complets sont disponibles (y compris la PF moderne) dans toutes les FOSA agréées par le MSPLS ;
3. Résultat 3. Le Financement PBF prévoit des unités d’investissement ou Bonus d’Amélioration de la Qualité (BAQ) pour les infrastructures et équipements ;
4. Résultat 4. Le partenariat Public-Confessionnel et privé est effectif ;
5. Résultat 5. Les personnes vulnérables sont identifiées et prises en charge gratuitement par toutes les FOSA.

Un plan d’action pour l’atteinte des résultats a été développé que l’ on pourra consulter dans le rapport détaillé du cours.

6. Madagascar

Le Ministère de la Santé Publique a initié des expériences pilotes du financement basé sur la performance (FBP) pour les services de santé depuis 2013 financé par L’UNICEF, l’AFD et la Banque Mondiale. Après deux années de mise en œuvre du FBP dans les districts pilotes, des évaluations ont été effectuées et en tenant compte de la proposition d’une approche institutionnelle harmonisé de FBP par cette évaluation croisée, le Ministère s’engage à poursuivre l’approche contractuelle sur base de l’expérience des pilotes à l’échelle avec l’appui de la Banque Mondiale.

Le score de faisabilité du programme PBF de Madagascar était évalué par les participants à 68%. Le problème principal identifié (hypothèse fatale !) est le faible budget du programme FBP par personne par an de seulement $ US 2.00 qui est loin du minimum de $ US 4.00. En plus, on constate des problèmes concernant le monopôle sur l’approvisionnement des intrants des formations sanitaires publiques ; le non-respect de la séparation de fonctions entre régulateur et prestataire et ; l’inexistence de politique de pérennisation du financement des activités FBP.

Ainsi le groupe a proposé des actions pour améliorer le montage du programme PBF nationale ainsi que de faire le plaidoyer pour la pérennisation du programme comme notamment :

1. Prévoir des lignes budgétaires pour activité PBF dans les lois de finance à partir de 2019 ;
2. Transformer les lignes budgétaires non productives en FBP. Le groupe a également identifié plusieurs éléments de dérogations nécessaires pour avancer l’exécution du programme.

L’élaboration du manuel PBF est en cours et le groupe propose d’intégrer leurs propositions dans le manuel.

Le plan d’action pour exécuter les stratégies d’amélioration du programme FBP a été développé que l’on peut consulter dans le rapport détaillé du cours.

7. Republique Centrafricaine

Plusieurs difficultés ont été constatées au sein de cette institution qui a créé plusieurs problèmes de dysfonctionnement comme un manque de l’hygiène, des mauvais accueils des patients, un personnel démotivé, une mortalité maternelle élevé et l’insuffisance des recettes aussi créé par la collecte informelle des recettes par le personnel (rackettage).

Au vu des problèmes ci-dessus énoncés, nous optons pour l’intégration de l’hôpital de l’Amitié dans le programme du Financement Basé sur les Résultats (FBR) qui a pour principe d’offrir les soins de qualité, basé sur l’équité et d’une manière efficiente.

Les activités proposées sont les suivants :

• Faire le plaidoyer pour une dérogation du transfert sur le compte de l’hôpital des ressources sur les lignes du budget de l’État vers les hôpitaux :
• Autonomiser la gestion de l’hôpital ;
• Introduire l’outil indices ;
• Réviser les tarifs obsolètes de recouvrement des coûts
• Rétrocéder la gestion de l’unité de vente du médicament à l’hôpital de l’Amitié.
• Décentraliser l’autonomie de gestion des différents services au sein de l’hôpital de l’Amitié ;
• Organiser un séminaire de formation des responsables des services sur les outils de mise en œuvre du FBR au sein de l’hôpital de l’Amitié.
• Modification des textes réglementaires de gestion des hôpitaux centraux de la RCA ;
• Introduire le FBR dans la loi des finances pour toutes formations sanitaires sous FBR.