Le 59ème cours du financement basé sur la performance (PBF) a eu lieu à Mombasa, au Kenya, du lundi 22 mai au vendredi 2 juin 2017.

Voici le rapport détaillé du cours (course report).

Le prochain cours PBF anglais se déroulera également à Mombasa du 20 novembre au 2 décembre, 2017.

Le prochain cours PBF ouvert en français aura lieu à Cotonou, au Bénin, du 21 août au 1er septembre 2017.

En général, le cours PBF de Mombasa a été un succès. Tous les participants ont passé l’examen final et les sept groupes de pays ont produit des plans d’action impressionnants (voir ci-dessous). L’hôtel Sai Rock à la plage de Mombasa est un endroit attrayant pour apprendre et réfléchir à la manière d’améliorer les systèmes de santé dans les pays respectifs représentés. Les principales leçons apprises concernant le cours étaient que nous devrions continuer pour les cours prochains à condenser le contenu avec les messages clés, que nous devrions poursuivre la discipline des débats, rendre les présentations PowerPoint plus courtes et permettre un plus grand travail en groupe.

OBSERVATIONS GÉNÉRALES / LEÇONS APPRISES DU COURS

Le cours PBF a accueilli les participants de sept pays : du Cameroun, de l’Éthiopie, du Lesotho, du Nigeria, du Soudan du Sud, de l’Ouganda et du Zimbabwe. L’équipe de facilitation était composée de Godelieve van Heteren, Fanen Verinumbe, Claire Rwiyereka et Robert Soeters. Nous avons également souhaité la bienvenue à Nicolas de Norman, le directeur de BlueSquare, qui nous a éclairé avec sa vision très dynamique de la collecte de données et de l’intégration de PBF dans le système DHIS2.

Au cours des deux semaines de cours, les équipes de pays se sont engagées à rédiger et à améliorer leurs plans d’action sur la façon de mettre en œuvre et d’avancer PBF dans leur pays. Les évaluations quotidiennes ont donné des scores supérieurs à la moyenne par rapport aux cours précédents. Les méthodes, la facilitation et la participation et le maintien du temps étaient supérieurs à la moyenne, alors que les services de l’hôtel étaient moins élevés par rapport aux cours précédentes.

Le contenu du cours et le matériel de programme de PBF ont considérablement augmenté depuis le premier cours en 2007. Notre objectif a toujours été de couvrir tous les modules au cours de 12 jours, mais cela est devenu de plus en plus irréaliste avec les nouveaux développements et les instruments de PBF. Le niveau de départ de chaque participant est également différent : Certains sont novices dans PBF tandis que les autres ont déjà des connaissances PBF et viennent au cours avec des objectifs spécifiques. Par conséquent, nous essayons progressivement de condenser les messages afin de gagner du temps et d’adapter le contenu du cours autant que possible aux besoins de chaque participant. Le poids de l’examen a considérablement augmenté depuis 2015. En conséquence, 11% des participants au cours des 9 derniers cours en 2015-2016 n’ont pas dépassé le seuil de 55% contre 5% au cours des 8 cours précédents en 2014-2015. Pourtant, dans ce cours de Mombasa, tous les participants ont réussi à passer l’examen pour lequel nous vous présentons nos félicitations.

RECOMMANDATIONS SPÉCIFIQUES AU PAYS

CAMEROUN

Cameroun a commencé le PBF dans la Région Est avec l’Église catholique et Cordaid en 2006, suivi d’un programme pilote financé par la Banque mondiale en 2011 dans quatre Régions. Le gouvernement a déclaré le PBF en 2016 comme politique nationale et aussi comme approche pour atteindre les objectifs de la couverture universelle de la santé. En 2017, le gouvernement élargit le PBF de 25% du pays pour couvrir 50% de la population et vise notamment à déployer le PBF dans les trois régions du Nord, qui ont récemment été touchées par une instabilité due à Boko Haram.

Recommandations Cameroun

• Plaider pour la Cellule Technique Nationale PBF du Ministère de Santé selon laquelle les FOSA devraient être véritablement autonome et être autorisé à utiliser ses propres revenus.
• En ce qui concerne les bonus d’amélioration de la qualité (BAQ): (a) Faire le plaidoyer avec la Cellule Technique Nationale PBF que les fonds devraient être mis à disposition pour sa mise en œuvre et que les remboursements commencent ; (b) L’ACV devrait recruter un ingénieur pour vérifier et faire le coaching pour les gestionnaires des établissements de santé dans l’utilisation des BAQ.
• L’ACV devrait être habilité à augmenter le plafond par établissement de santé pour que le nombre de personnes vulnérables soit exempté de 10% à des niveaux supérieurs par FOSA selon les besoins. Il devrait être laissé au comité de validation du district à quel niveau ils peuvent augmenter le plafond par FOSA tant que le nombre total de personnes vulnérables par district reste inférieur au plafond de 10%.

ETHIOPIE

L’Éthiopie a lancé un pilote piloté par Cordaid dans quatre districts avec 126 000 habitants dans l’État d’Oromia. Le représentant de l’Éthiopie a présenté plusieurs problèmes de mise en œuvre concernant le programme pilote, y compris le changement de stratégie requis en raison de la saison sèche prolongée. Un autre problème présenté est l’utilisation faible des subsides PBF par les établissements de santé. Ce dernier problème souligne un problème plus systémique avec le montage du programme PBF.

Le représentant de Cordaid à Mombasa recommande de soutenir les FOSA PBF, en termes de vérification et de coaching plus robustes. Une autre ligne de recommandations est de mieux informer les autorités compétentes sur le PBF dans le but d’étendre le projet pilote à d’autres districts de la région et du pays.

LESOTHO

Les indicateurs de développement et de santé sont médiocres et notamment un taux élevé de mortalité maternelle de 1 024 pour 100 000 naissances vivantes. Le taux de prévalence du VIH parmi les adultes est l’un des plus élevés au monde avec 23%. Des investissements considérables dans le secteur de la santé ont été réalisés, mais ils n’ont pas donné les résultats souhaités. En réponse, le gouvernement a commencé depuis 2014 à tester le PBF dans le but de réduire les inefficacités et d’obtenir de meilleurs résultats dans d’abord deux districts et plus tard dans six districts couvrant environ 50% de la population. Le score de faisabilité mené par les participants de Lesotho à Mombasa montre un score de 50%. Cela implique que des améliorations dans le montage ou la « pureté » sont encore nécessaires.

Recommandations

• La Cellule Technique PBF devrait être placée directement sous le Secrétaire Principal du Ministère de la Santé ;
• Il devrait y avoir un budget PBF supérieur à plus de USD 4 par habitant. Cela ne doit pas être fait en demandant plus de financement, mais peut être fait en réaffectant les lignes budgétaires genre « inputs » déjà existantes ;
• Augmenter le nombre d’indicateurs output PBF, y compris pour l’équité, le PBF communautaire et les unités d’investissement ou BAQ ;
• Établir une agence de contractualisation et de la vérification (ACV) nationale plus solide avec des antennes au niveau régional ;
• La Cellule Technique PBF devrait préconiser plus d’autonomie au niveau des FOSA pour l’utilisation des revenus du partage des coûts et pour autoriser l’achat autonome des intrants auprès des distributeurs accrédités ;
• Accréditer les fournisseurs grossistes pharmaceutiques et les pharmacies détails dans les protocoles standard
• Intégrer les données PBF dans l’application Web de DHIS2.
• Former les équipes de districts dans les revues de qualité

NIGERIA

Le système de santé a trois niveaux – primaire, secondaire et tertiaire, mais il n’existe pas une définition claire des rôles sous la responsabilité de chaque niveau. Le Nigeria a des services de santé sous-optimaux et le taux de mortalité maternelle est élevé avec 576 pour 100 000 naissances vivantes avec une distribution très inégale entre les États et notamment défavorables pour les États du Nord-Est tels que Borno, Yobe et Bauchi. Il existe de faibles systèmes de coordination et de suivi des bailleurs. La santé est considérée par de nombreux États comme un bien social avec des services médicaux gratuits inefficaces.

Sur la base du résultat obtenu avec le PBF depuis 2011 jusqu’ici dans les trois États pilotes, l’équipe nigériane a estimé que le PBF pouvait améliorer considérablement les résultats en matière de santé en évitant le financement des intrants et en mettant l’accent sur les résultats en termes de qualité et de résultats.

Recommandations générales

• L’équipe de Mombasa propose pour le Nigeria le slogan : « Financement axé sur la performance pour la couverture de santé universelle – PBF4UHC ».
• Intégrer le PBF dans les activités en cours dans le secteur de la santé et en faire un programme stratégique de réforme de la santé qui devrait être inclus dans le Plan stratégique national de développement de la santé ;
• Assurer une meilleure coordination et appropriation du programme PBF par le gouvernement à tous les niveaux ;
• Augmenter les fonds pour le budget du programme PBF en réaffectation des fonds existants et des lignes budgétaires du gouvernement
• Mobiliser des fonds du secteur privé pour compléter les budgets gouvernementaux

Recommandations spécifiques

• Envoyer le rapport du cours de PBF de Mombasa avec des recommandations au Ministre Fédéral de la Santé ;
• Organiser une réunion de coordination entre tous les acteurs PBF au niveau national avec le Ministère de Finances, la Banque mondiale, les assistants techniques et le NPHCDA;
• Convoquer une réunion technique du groupe de travail avec les acteurs du NSHIP pour discuter de l’approche de la réforme de la santé, ses défis et élaborer un plan pour l’inclusion du PBF dans le Plan stratégique national de développement de la santé II;
• Intégrez la plate-forme RBF avec la plate-forme DHIS2.

SOUDAN DU SUD

Après deux années de paix relativement tranquilles après son indépendance en 2011, le pays est descendu depuis 2013 dans des conflits internes et externes. En conséquence, la population souffre de déplacements, et il y a un accès limité à la nourriture et aux services sociaux. Cordaid travaille actuellement dans plusieurs États du Soudan du Sud, mais jusqu’à présent principalement avec des programmes de santé classiques axés sur les intrants. Pourtant, Cordaid apprécie également l’importance des systèmes basés sur la performance et a décidé d’envoyer une équipe de quatre membres à Mombasa pour analyser ce qui peut être fait.

Le Sud-Soudan a de mauvais indicateurs d’impact, comme le taux de mortalité maternelle élevé de 789 pour 100 000 naissances vivantes. Le système de santé est extrêmement axé sur les bailleurs et mis en œuvre par des ONG internationales avec plus de 90% des dépenses de santé publique financées par des sources externes. Il existe un secteur privé local dynamique – principalement informel, mais qui est ignoré par le gouvernement et les partenaires du développement. Le système de distribution au Sud-Soudan est axé sur les «  inputs »  et la distribution « poussée » ce qui ne permet pas la concurrence. Stimuler et réglementer la concurrence loyale entre le secteur privé et public sud-soudanais n’est pas encore une priorité gouvernementale. En conséquence, les ruptures sont fréquentes et il existe des doutes quant à la qualité des médicaments apportés dans le pays. La « politique de caisse nulle » ne permet que des inputs en nature aux FOSA. Il s’agit d’une approche de planification purement centralisée qui est inefficace et inefficace ;

Recommandations

• Conduire un plaidoyer de haut niveau avec le gouvernement et les bailleurs sur la nécessité de programmes axés sur les résultats. Un partenaire important pour cela est la Banque mondiale, qui est en négociation avec le gouvernement dans le même ordre d’idées ;
• Développer un pilote PBF bien conçu dans les domaines où Cordaid a une grande présence, en particulier là où il est le partenaire principal pour sa mise en œuvre. Pour cela, l’équipe de Mombasa propose un paquet complet et avec un financement suffisant ;
• Consolider les fonds des différents programmes genre « inputs » pour fournir les paquets PBF complets ;
• Commencer avec un nombre d’indicateurs « horizontaux », mais pas moins de 20 ;
• Présenter également les indicateurs PBF communautaires aux populations accessibles (sécurisées) ;
• Les responsables des FOSA devraient avoir le droit de décider où acheter leurs intrants ;
• Introduire les outils de gestion du plan de business et l’outil de gestion des indices pour faciliter la gestion autonome des FOSA ;
• Établir une ACV indépendantes dans le but de signer des contrats avec les responsables des FOSA, pour la vérification et pour le coaching. En tant que solution intermédiaire, Cordaid pourrait proposer que la fonction de paiement soit effectuée par le bureau central de Juba, tandis que le rôle de CDV est joué par les bureaux de terrain de Cordaid ;
• Négocier avec les autorités des Etats pour respecter les décisions prises par les gestionnaires des FOSA ;
• Introduire l’instrument des unités d’investissement ou des bonus d’amélioration de la qualité (BAQ) pour des améliorations d’infrastructure et des équipements ;
• Introduire des bonus d’équité pour des personnes vulnérables, mais en même temps permettre aux FOSA de facturer le recouvrement de couts aux patients qui ont des moyens.

OUGANDA

Le système de santé ougandais fait face à des défis majeurs et le gouvernement tente de trouver une approche appropriée de RBF / PBF pour y remédier. Depuis plus de 15 ans, il y a eu des expériences avec des pilotes RBF / PBF, ce qui a fourni des leçons utiles. Un nouveau programme a été développé par le gouvernement pour la mise en œuvre de RBF dans deux tiers du pays. Pourtant, l’équipe de Mombasa a marqué la faisabilité de la conception actuelle avec seulement 42% et ont identifié plusieurs points pour l’amélioration.

Recommandations

Étant donné les divergences entre les meilleures pratiques du PBF et le montage du cadre national RBF actuellement proposée, l’équipe de l’Ouganda propose :

• Pour examiner le montage actuel de la RBF et notamment : (1) Examiner le budget et la nombre des indicateurs ; (2) Réviser et séparer la fonction d’ACV de la fonction de la régulation aux différents niveaux
• Adopter lu système du marché libre pour acheter les intrants des FOSA
• Digitaliser le système de gestion de données RBF.

ZIMBABWE

Le gouvernement du Zimbabwe a rendu le PBF sa politique nationale il y a plusieurs années dans le but d’améliorer les services de santé en termes d’efficacité, d’équité et d’améliorer la transparence. Sa stratégie de financement à moyen terme vise à améliorer l’institutionnalisation du RBF et à minimiser le recouvrement de couts direct, tout en respectant les principes fondamentaux de l’approche de gestion axée sur les résultats.

L’analyse du problème selon le document de stratégie de financement à moyen terme concerne : (1) Le gouvernement estime qu’il a un rôle limité dans l’exécution des activités clés du PBF ; (2) Les systèmes comptables PBF ne sont pas gérés par le système de gestion publique ; (3) Il y a une diminution du financement des partenaires au développement.

Analyse des problèmes et recommandations

• Fournir des commentaires sur la formation PBF à Mombasa à l’équipe de direction du Ministère
• L’analyse de faisabilité standard du montage PBF actuel au Zimbabwe a affiché un faible score de 52% et l’équipe a conclu qu’il était nécessaire de réviser le Manuel de Mise en œuvre du Projet (MIP) ;
• L’équipe a estimé que le ministère devait envisager de séparer les deux rôles de l’unité PBF-PCU et propose donc en mettant l’accent sur la séparation des fonctions de contractualisation et de la vérification par rapport au rôle de la régulation ;
• Développer une stratégie pour un partenariat public-privé plus profond qui permettra de partager le fardeau de la prestation des services de santé

Mobiliser des ressources supplémentaires auprès de partenaires et rediriger les ressources disponibles pour les activités de financement des intrants afin de couvrir l’écart afin de satisfaire à l’exigence minimale de PBF par habitant actuellement estimée à 2,44 USD pour atteindre au moins USD 4,00 par habitant par an.