Le 58^ème cours international PBF a eu lieu à l’Hôtel Makèpe Palace de Douala, du 6 au 17 Mars 2017.

Ici le rapport du cours.

Quarante-sept participants ont pris part à ce cours avec six facilitateurs et trois personnels dédiés au Secrétariat. Trente-six participants étaient du Cameroun, 3 de la RCA, 2 de Burkina Faso, 2 de Côte d’Ivoire, 1 de la République Congo, 1 de la RDC, 1 du Tchad et 1 de la Suisse.

De manière générale, le cours international PBF de Douala a été un succès. 88% des participants ont dit que le cours a répondu à leurs attentes et 91% d’entre eux ont apprécié le matériel pédagogique. L’accueil par l’équipe de facilitation était apprécié par 89% des participants. Les plans d’action des 14 groupes de travail avaient en général un niveau élevé par rapport aux cours précédents. Le groupe du 58^ème cours PBF était large avec 47 personnes et hétérogène avec 6 pays et des participants de niveau central, du niveau régional, du niveau des districts (secteur Santé) ainsi que du secteur de l’Education.

Pourtant, le nombre de modules et d’exercices à partager a fortement augmenté au cours des dernières années et, par conséquent, 42% des participants ont déclaré que le temps pour le cours était trop court. La facilitation du cours devra également faire des choix difficiles sur les modules à partager avec chaque participant individuel et comment organiser cette approche modulaire adaptée aux besoins de chaque participant.

Les recommandations générales du cours

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  Limbe événement social

  Résoudre les problèmes de régularité de paiements des factures PBF au niveau de la CTN – PBF. Les retards sont souvent compris entre 6 et 12 mois ayant mis en risque le progrès du PBF au Cameroun et qui ont frustré les acteurs à tous les niveaux mais surtout ceux qui dépendent des subsides pour leurs activités comme des organes de régulation et les ACV. En plus, les activités dans le PMA et le PCA qui sont proposé d’être gratuit comme l’appui aux vulnérables, les visites à domicile, la tuberculose, la planification familiale sont difficiles à exécuter quand les subsides sont retardés.

• Mettre sous contrat de performance de la CTN à partir d’Avril 2017 de telle manière que tout retard de paiement ait des conséquences pour la partie variable de la rémunération, et mettre sous contrat de performance les directions du Ministère liées à la mobilisation des fonds en commençant avec le DPS.
• Améliorer les économies d’échelle. Pour améliorer l’efficience de l’utilisation des organes de la régulation de district, il faut découper les districts sanitaires en unités d’environ 150,000 population. Cela signifie de découper les très grands districts sanitaires comme Deïdo à Douala avec un population de 800,000 en trois. En même temps, on propose de donner certains districts des contrats principaux qui supervise des petits districts avec une population inférieure par exemple à 40,000. Dans les districts avec une petite population le médecin pourrait se concentrer sur le travail de l’hôpital et non plus sur la régulation pour éviter les conflits d’intérêt.
• Mettre urgemment sur pied l’ACV de la Région du Centre avec une équipe techniquement très outillée et basé sur un recrutement par la concurrence. Cet équipe devrait être le plus indépendant possible du FRPS.
• Encourager les ACV d’utiliser le plus efficiente possible leur budget de la recherche action. Les sujets de recherche peuvent être discuté pendant les réunions de validation de districts. Le budget ne doit pas être réservé au personnel de l’ACV mais plutôt pour tous les acteurs capables de faire de la recherche de qualité (personnel FOSA, régulateurs, membres des écoles santé publique). On encourage également que les régions cherchent de la collaboration avec des instituts internationaux de la recherche.
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  Etre content après obtenir le certificat du cours

  Assurer l’autonomie des FOSA en appliquant certaines dérogations dans les zones PBF. Cela signifie : (a) d’autoriser les formations sanitaires à ouvrir des comptes bancaires commerciaux distincts ; (b) appliquer le prix de marché pour l’achat des intrants et non plus les prix de la mercuriale plus élevés et ; (c) autoriser les FOSA PBF d’acheter leurs intrants auprès des distributeurs accrédités opérant en concurrence.

• L’introduction du PBF dans le secteur Education au Cameroun est une grande priorité et pour cela nous plaidons pour que le plan d’action du groupe de Douala reçoive les appuis de tous les acteurs concernés ;
• Plusieurs pays présents dans le cours (Burkina, Tchad, RCA – fonds Bekou, RDC, RC et Cote d’Ivoire) ont proposé de rendre leurs interventions PBF plus pure en appliquant plus les meilleures pratiques du PBF.

Les recommandations spécifiques des groupes de travail du cours

Les groupes pendant le cours ont développé des plans d’action suivants devant être exécutés à leur retour dans leur structure respective, qui sont résumés dans les paragraphes suivants. On trouve les détails de leur travail dans le chapitre 7 du rapport.

Burkina Faso

• Renforcer l’ancrage institutionnel de la cellule technique S-FBR pour faciliter la collaboration avec les autres directions ;
• Promouvoir la concurrence du marché pour la distribution des intrants pour les sites FBR comme notamment les MEG => (a) Identifier et sélectionner les grossistes ; (b) Diffusion des notes de dérogation et la liste des grossistes ; (c) Tenir des séances d’information avec les acteurs impliqués ;
• Rendre autonome les gestionnaires des FOSA. Cela signifie l’autonomie de décision, de gestion du personnel, gestion des ressources, les passations de marché : => (a) Mener des activités d’information sensibilisation sur les avantages de l’autonomisation des FOSA à l’endroit de la hiérarchie (DES, DGS, SG, MS) ; (b) Plaidoyer auprès du premier ministre pour un statut particulier des FOSA site FBR ; (c) Elaboration du projet de note de dérogation ;
• Insuffisance de ressources financières pour la mise en œuvre de la gratuité / FBR => (a) Tenir des rencontres de mutualisation des ressources gratuité / FBR des FOSA concernés ; (b) Elaborer un mémorandum sur le couplage FBR / Gratuité ; (c) Tenir une rencontre d’harmonisation des outils FBR / Gratuité.
• Reprendre le costing dans le contexte FBR / gratuité => (a) Sensibiliser les acteurs sur l’intérêt du panier commun et du cash dans la performance des ES (PTF, DAF) ; (b) Faire un plaidoyer auprès des PTF pour une mise en commun des ressources des PTF.

Education

Le Cameroun est dans la phase de mise en œuvre du Document de Stratégie pour la Croissance et l’Emploi qui a comme mission de « former un capital humain solide, capable de soutenir la croissance ». L’accomplissement de cette mission passe par une éducation de qualité. Le secteur de l’éducation fait face à plusieurs problèmes au niveau de l’équité (des disparités régionales, une faible rétention des élèves), qualité (l’insuffisance des enseignants, infrastructure, des faibles résultats et la faible possession des manuels scolaires) et de la gouvernance (mauvaise utilisation des ressources). Ces problèmes peuvent être résolus avec le PBF.

L’analyse du scan de faisabilité nous donne un score de 70%, avec des problèmes suivants :

• Subventions faites inputs et non en cash
• Non acceptation de la mise en place de la CTN
• Non séparation des fonctions des acteurs (régulateur, ACV, payeur, prestataire)
• Non prise en compte de toutes les catégories de l’éducation (préscolaire)
• Non-ingérence de l’équipe de l’école au recouvrement des COGES.

Recommandations

• Organiser un cours spécialement pour le secteur de l’éducation ;
• Assurer la formation des acteurs à tout niveau et faire des visites d’expérience ;
• Mettre en place la Cellule Technique Nationale (CTN) pour le secteur de l’Education ;
• Contractualiser les ACV régionales dans le PBF éducation ;
• Plaidoyer pour la transformation des inputs en cash ;
• Plaidoyer pour un financement adéquat pour le PBF ;
• Commencer la préparation de la phase pilote en prenant en compte des meilleures pratiques et les leçons tirées du pré pilote.

Région du Littoral

La population actuelle sous PBF est de 850,000 habitants soit 23% de couverte de la Région. Le programme connaîtra au cours de cette année, une extension de sa zone d’intervention dans 4 districts du Littoral (Deido, Mbanga, Manjo et Nkongsamba). Plusieurs problèmes sont encore existants concernant les ressources humaines, la qualité des prestations, le financement insuffisant, la mauvaise gouvernance et le monopole de fourniture des médicaments. Ces problèmes peuvent être résolu par le PBF pour lequel il existe une bonne faisabilité.

L’équipe propose des réunions de restitution du cours, le plaidoyer, de faire le mapping et découpage dans les districts PBF et le démarrage plus vite possible du PBF dans les nouveaux districts avec la formation des acteurs de l’offre, l’information de la population et des visites de l’étude.

Recommandations

Au Ministère de la Santé Publique

• Mise en commun des moyens issus des programmes verticaux pour renforcer le système de santé horizontal principalement la mise à échelle du PBF
• Subventions des FOSA en espèces et non plus en crédit de fonctionnement
• Décentralisation du recrutement des personnels au niveau des FOSA
• Cas Spécifique du DS Deïdo : Affectation du personnel qualifié (médecin santé publique) au DS Deïdo pour assurer la couverture efficiente de toutes les 300 FOSA
• Plaidoyer auprès du MINMAP pour permettre aux prestataires de faire des investissements infrastructurels au-delà de F CFA 5 millions.

A l’ACV Littoral / DRSP Littoral

• Cas Spécifique du DS Yabassi : Transformer le DS Yabassi en un contractant secondaire dont le principal serait le DS le plus proche

Région du Nord-Ouest

La Région avec 1.8 million habitants compte 19 districts sanitaires donc quatre districts (Nkambe, Kumbo East, Ndop et Fundong) sont sous PBF depuis 2012 avec 600,000 personnes. La mise en échelle en 2017 du PBF couvrira les districts de Benakuma, Tubah, Batibo, Bafut et Bamenda. Cela signifie une augmentation de la population sous PBF vers 1.2 millions.

Les districts non-PBF connaissent plusieurs problèmes comme des mauvais indicateurs de santé, la faible motivation et insuffisance des ressources humaines, l’insuffisance de financement, l’inefficience de l’utilisation des fonds publics, la politique d’intrants et, comme conséquence, la mauvaise qualité des prestations.

Recommandations :

• Réunions avec les mairies et rencontres communautaires des églises, des tontines et médias locaux ;
• Briefer le personnel sur les théories et les meilleures pratiques PBF ;
• Identifier toutes les FOSA légales and illégales et obtenir les données de base des FOSA
• Actualiser les populations de responsabilité des FOSAs

Région du Sud-Ouest

Le PBF a débuté dans la région du Sud-Ouest en Avril 2012 dans 4 districts de santé et notamment ceux de Buea, Kumba, Mamfé et Limbé. Une extension du PBF en 2017 se fera dans cinq autres districts sanitaires et notamment ceux de Bangem, Tombel, Ekondo Titi, Nguti et Fontem.

Les problèmes sont les mêmes comme dans les autres régions. Le PBF peut résoudre ces problèmes à travers : (a) Affectation directe des ressources au niveau opérationnel (FOSA) ; (b) Les effets multiplicateurs qui boostent l’économie, à travers l’introduction du cash dans les niveaux décentralisés, et qui génèrent des impôts pour l’Etat.

Recommandations :

• Les différences linguistiques doivent être prises en compte lors de l’organisation d’une formation internationale de cette envergure.
• Le délégué régional, en collaboration avec l’administrateur du Fonds Spécial pour les médicaments, devraient accroître l’autonomie de l’achat de médicaments par les pharmacies dans les FOSA financés par le PBF
• Toutes les formations sanitaires dans les districts PBF devraient être autorisées à ouvrir des comptes bancaires commerciales distincts (et non au trésor) afin d’assurer une réponse rapide aux demandes de la FOSA.
• Faire la cartographie des FOSA du district selon les normes PBF
• Plaidoyer pour l’autonomie
• Libéraliser l’achat des médicaments dans les nouveaux districts.

Région du Centre

Malgré les multiples efforts engagés par le gouvernement avec l’appui des partenaires techniques et financiers, la majorité des indicateurs de santé du Cameroun restent mitigés. Ainsi la décision a été fait pour lancer pendant 2017 aussi le PBF dans la région. Les problèmes spécifiques du Centre sont comparables avec ceux des autres régions, mais concernent surtout li la mauvaise gestion des ressources et pas tellement le manque de ressources.

Recommandations

• Mettre en place la plus urgente possible, l’ACV du Centre sous la tutelle du Fonds Régionale de la Promotion de Santé. Il faut assurer que l’équipe ACV sera recrutée sur base de la compétence et d’une manière concurrentielle ;
• Restitution de formation sur le PBF ;
• Découpage des districts sanitaires en aires de santé avec des FOSAs éligibles pour obtenir des contrats principaux ou secondaires PBF ;
• Etablir un plan de communication, éducation et information sur le PBF et développer des spots et slogans.

Hôpital Gynéco Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé

Le contexte de l’hôpital HGOPY est qu’il existe un déficit financier structurel. L’hôpital ne peut pas payer les taxes et toutes les factures. La raison principale est que la masse salariale est très élevée d’autour de 65% des dépenses totales où le standard maximum est de 60%. Certaines catégories de personnel sont pléthoriques et il existe une multitude d’indemnités fixes (qui ultra passe de loin les salaires de base). Cette situation est causée par le statut semi-autonome public de l’hôpital dans lequel la direction est limitée dans son pouvoir de rendre la gestion plus efficiente et la lourdeur de procédures de la commande publique. Il n’existe pas la menace de faillite qui oblige l’hôpital en cas de perte structurelle de fermer ces portes. Ainsi il n’existe pas pour la direction et le personnel une incitation forte de changer la manière de travailler. Il n’existe pas encore une bonne séparation de fonctions entre le régulateur, l’ACV, le payeur et le prestataire. Il n’existe pas un financement extérieur pour acheter les indicateurs en cash par manque d’une ACV de la Région de Centre.

Recommandations

• Création d’une ACV dans la Région du Centre qui résoudra le problème de la séparation des fonctions (régulateur, ACV, payeur) ;
• Rendre autonomie la gestion des ressources humaines et financières ;
• Formation du personnel dans l’utilisation de l’outil indice.

Cote d’Ivoire

La Côte d’Ivoire est située en Afrique de l’Ouest avec une population de 24 millions d’habitants et un PIB de 1,244 USD. La stratégie nationale PBF a été élaborée en 2013 et le score de faisabilité est de 70%. L’introduction du PBF au CI comporte de deux phases : (1) Projet pilote de 2 ans (2016-2018) au cours de laquelle, 19 districts sanitaires inclus en 2016 et intégration de 15 districts sanitaires ; (2) Passage à échelle progressif à partir de 2018 en fonction des résultats de la première phase.

Les points à améliorer sont :

• Le programme PBF ne contient pas l’indicateur « visite de ménage suivant un protocole », qui est appliquée par tous les contractants principaux de niveau primaire ;
• L’absence d’autonomie des formations sanitaires dans la gestion de leurs ressources (humaines, matérielles et financières) ;
• Le monopole de la centrale d’achat des médicaments et intrants ;
• La non prise en compte des FOSA privées dans le projet pilote.

Recommandations

Rendre le programme PBF plus pure, ceci passe par :

• Libéralisation de l’achat et la distribution des médicaments et intrants pour favoriser la concurrence et la disponibilité permanente des produits dans les formations sanitaires
• Rendre autonome les formations sanitaires dans la gestion de leurs ressources (humaines, matérielles et financières)
• Prendre en compte les structures sanitaires privées et confessionnelles dans le projet pilote
• Initier le PBF communautaire en introduisant les indicateurs communautaires dans les districts de la phase pilote du projet.

La République Democratique de Congo – Province de Tshuapa

La province de la Tshuapa est l’une des 26 provinces de la RDC située au Nord–Est à 1200 km de Kinshasa. Elle compte une population de 2.4 millions d’habitants et une densité de 9 habitants au km². Les indicateurs de la santé du couple mère et enfant demeure très faible. Un programme PBF a été lancé en 2013 par un programme financé par la Banque Mondiale qui est rendu plus pur en 2016 dans sa deuxième phase.

L’analyse du scan de faisabilité du programme PBF exécuté dans la Tshuapa nous donne un score de faisabilité de 56% d’où la nécessité d’améliorer le montage pour atteindre les 80% requis.

Recommandations

• Augmenter le budget PBF de 3$ à 4$ par personne par an ;
• Réduire le coût administratif à 30% ;
• Augmenter le budget national pour la santé de 4% à 15% et son taux décaissement à 100% ;
• Promouvoir un panier commun pour différents fonds de financement de la santé qui inclut les fonds venant de l’Etat et les partenaires ;
• Promouvoir la mise en place du système de contrat unique au niveau central et intermédiaire pour inverser la pyramide financière de la santé ;
• Accélérer le processus de la rétrocession d’une partie de taxe provinciale d’exploitation de bois dans le secteur santé pour augmenter le budget provincial de la santé ;
• Eliminer le monopole dans l’acquisition des médicaments au niveau des structures ;
• Etendre les contrats auprès des structures privées.

Tchad

Une première phase pilote de financement basé sur les résultats (FBR) s’est déroulée sur une période de 18 mois entre 2011 et 2012 financée par la Banque Mondiale. La Coopération Suisse a confié au Consortium Swiss TPH-CSSI la mise en œuvre du « projet d’appui aux districts sanitaires du Tchad, Yao et Danamadji » (PADS), qui couvrent des populations respectives de 107,000 à Yao et 183,500 habitants à Danamadji. Le budget pour la composante d’achat de performance (Contrats d’Objectifs et de Moyens ou COM) est de 2,03 USD par personne par an (sur 26 mois à partir d’août 2016).

Les problèmes au Tchad sont multiples : (1) La crise économique et financière liée à la chute des cours du pétrole ; (2) Déficit de bonne gouvernance à tous les niveaux ; (3) Système d’approvisionnement en médicaments inefficace ; (4) Insuffisance de ressources humaines qualifiées.

L’analyse du scan de faisabilité du programme PBF donne un score de 58%, d’où la nécessité d’améliorer le montage pour atteindre les 80% requis.

Recommandations

• Budget insuffisant (< 4 USD par habitant par an) => Envisager d’augmenter le budget ;
• Recentrer les activités => Redéfinir les indicateurs PMA ce qui signifie inclure : (a) le PBF communautaire avec les ASC ; (b) la prise en charge des soins post avortement spontané ; (c) primes pour les Accoucheuses Traditionnelles qui réfèrent ; (d) Indicateurs nutrition ; (e) Prise en compte des vulnérabilités régionales et ; (f) prise en charge des individus vulnérables ;
• Diversifier les sources d’approvisionnement en médicament => (1) Faire le plaidoyer auprès du MSP et des partenaires pour une dérogation permettant la mise en concurrence des achats par les FOSA ; (2) Identifier les sources d’approvisionnements en médicaments et comprendre leur fonctionnement (programmes verticaux, fournisseurs privés et publics)
• Séparer les fonctions de contractualisation et de paiement, les autorités ne refusent à priori pas la séparation des fonctions=> Externaliser du projet les fonctions de vérification et d’enquêtes de satisfaction ; Externaliser du projet les fonctions de paiement. Le projet exécuté par TPH-CSSI Suisse conserverait les fonctions de contractualisation au moins dans un premier temps ;
• Multiplicité des contrats et approches PBF dans le DS de Danamadji => (1) Plaidoyer auprès de PNLP, CIDR et Care pour un contrat unique de financement de la performance au niveau du DS : (a) Activités à financer ; (b) Budget ; (c) Modalités de gestion ; (d) Signataires des contrats (binômes) ; (2) Elaborer un contrat unique, le négocier, le signer et le mettre en oeuvre ;
• Le financement fait actuellement sous forme d’intrant pourrait être utilisé à travers des bonus d’équité.
• Un fonds d’équité pourrait être alloué à travers les Contrats d’Objectifs et de Moyens basé sur les pratiques en cours à travers les COGES.

Région d’Adamaoua

La région de l’Adamaoua est l’une des régions les plus vastes du Cameroun comptant 1.2 million d’habitants avec 9 districts sanitaires. Il y a deux districts PBF pilotes depuis 2016. Il est prévu une phase d’extension d’ici la fin de l’année 2017 dans tous les districts de la Région.

La région d’Adamaoua connaît les mêmes problèmes aussi présentés dans l’analyse des autres régions de Cameroun dans ce rapport, mais ajoute des problèmes culturels et l’absence des routes praticables, un taux plus élevé de VIH et une très mauvaise qualité de soins. Tout cela aboutit à un faible taux de couverture de la santé de reproduction. Le groupe d’Adamaoua pense que le PBF peut résoudre ces problèmes à travers l’incitation de la demande (marketing social), l’autonomisation et rationalisation de la gestion des FOSA et une meilleure utilisation des ressources publiques rares.

Le score de faisabilité dans les districts non PBF est de 60%. Il faut encore resoudre les problems du monopole pour les intrants, le manque d’autonomie des FOSA et lles problems liés à la gratuité généralisée de certains programmes.

Recommandations

• Améliorer la qualité de l’hygiène surtout dans les hôpitaux ;
• Augmenter la fréquentation des FOSA par les patients à travers : (a) Plaidoyer auprès des autorités, les chefs traditionnels et les leaders religieux ; (b) application rigide des indicateurs PBF de marketing social ; (c) Réunions avec les accoucheuses traditionnelles et ; (d) Le recyclage du personnel sur la qualité des soins ;
• Faire le plaidoyer pour plus d’autonomie des FOSA ;
• Recrutement du personnel par les responsables des FOSAs.

1.2.12   République Centrafricaine

La RCA a environ 4.5 million d’habitants sur une superficie de 623,000 km². Confrontée à des crises militaro-politiques récurrentes depuis fin 2012, la RCA a connu un dysfonctionnement dans le système de santé avec chute des principaux indicateurs. Le PBF est démarré en RCA par l’ONG Cordaid en 2009.

La RCA connaît les problèmes principaux suivants : (a) Le revenu moyen de la population est très bas ; (b) Faible disponibilité en personnel qualifié surtout dans les coins reculés ; (c) Gestion des ressources financières souvent mal orientée.

Recommandations :

Rendre le projet Bekou plus pure comme le projet du gouvernement qui est financé par la Banque Mondiale et plus particulièrement :

• A la Cellule Technique Nationale : (a) Revoir les roles des relais communautaires ; (b) Introduire le BAQ et l’indicateur « visite à domicile selon le protocole »; (c) Séparation de fonction de paiement et de la contractualisation ;
• A l’ACV / CORDAID : (a) Signature binôme des contrats de travail ; (b) Mettre en place un comité de validation au niveau des districts ; (c) Renforcer le coaching des FOSA et (d) Développer les indicateur PBF du marketing social
• Aux régulateurs : (a) Les inputs en médicaments soient transformés en cash ; (b) recruter un personnel qualifié ; (c) Inspection des pharmacies détails.

Niveau Central MINSANTE – Cameroun

Pour le déploiement des activités PBF au niveau du Ministère de la Santé Publique, la CTN – PBF a été créé en 2015 avec des missions principales : le suivi technique de l’implémentation des activités du PBF dans les structures sanitaires ; le développement des plans d’action et ; les réunions de suivi et de coordination. Avec cette perspective la CTN – PBF envisage la signature des contrats de performance aussi avec les structures techniques (Directions et Cellules etc) du Ministère de Santé. Depuis l’année 2016, le Secrétariat Général du MINSANTE coordonne et supervise les activités PBF entre la CTN – PBF et les directions techniques du ministère qui auront des contrats avec ladite Cellule.

Recommandations

• Sensibiliser les responsables du MINSANTE sur l’importance de cette nouvelle approche managériale, et notamment sur la nécessité de la mise en place d’un encadrement juridique et institutionnel ;
• Organiser des ateliers de formation et d’appropriation du concept PBF à l’endroit des responsables du niveau central ;
• Poursuivre le plaidoyer vis-à-vis des partenaires techniques et financiers pour financer le PBF
• Implémenter de manière effective le PBF au sein des départements ministériels.

IRESCO – Adamaoua

Un ACV a été mis sur place par le FRSP dans la Region d’Adamaoua pour accompagner le PBF mais en même temps une ONG national, IRESCO, a été contractualisé pour offrir la contre vérification interne et l’assurance qualité des prestations fournies et validés par l’ACV. Cependant la coopération entre l’ACV d’Adamaoua et IRESCO n’est pas bonne.

Recommandations

• Pour que la CTN – PBF résolut les problèmes de coordination entre l’ACV d’Adamaoua et IRESCO en les donnant des TDR et responsabilités SMART.
• Pour que la DRPS effectue son rôle d’évaluation et d’accréditation des grossistes pharmaceutique de la région => (a) Evaluation effective deux fois par an des distributeurs; (b) Etablissement de la liste des fournisseurs agréés ; (c) Diffusion de la liste des grossistes agréés dans la région.