Les participants du cours de Bobo

Le Ministère de la Santé de Burkina Faso avec l’appui du PADS et de la Banque Mondiale a organisé un cours PBF de 14 jours à Bobo qui est terminé le 28 Mars.

Céremonie d’Ouverture

Il y avait 44 participants, la plupart d’entre eux des fonctionnaires du niveau de district, de la région et national et 5 participants de la société civile.

Le Burkina Faso a piloté depuis 2011 un programme PBF dans trois districts (Léo, Boulsa et Titao). Le programme a eu des résultats encourageants qui ont amené le Ministère de la Santé a décider de le mettre à plus grande échelle au début de l’année 2014 pour couvrir 15 districts et 25% de la population du pays.

Pour le mois de Janvier 2014, des subsides liés à la quantité des prestations d’une valeur de USD 200.000 était versés dans les comptes bancaires des centaines de structures de santé. Un énorme effort de formation a été menée qui a atteint près de deux mille travailleurs de la santé et un manuel PBF est constamment amélioré. Nous félicitons le Ministère de la Santé pour son dévouement envers le PBF.

Les participants au cours ont travaillé sur des thèmes spécifiques sur la manière d’améliorer l’expérience PBF au Burkina. Leur travail montre qu’il y a encore des risques importants liés au programme PBF au Burkina et notamment: (a) Les agences de contractualisation et de vérification ne sont pas encore en place, bien que le Burkina ait choisit de contracter des ACV nationales ou sous-régionales pour des raisons de contrôle des coûts et de durabilité du PBF. Cette situation retarde la mise en œuvre des instruments de la vérification auprès de la communauté et d’autres aspects du programme; (b) Un costing intégrés du programme doit encore être fait pour guider la planification financière et identifier (le cas échéant) les déficits financiers; (c) La sélection des patients les plus vulnérables n’a pas encore commencé, compte tenu du choix fait de confier cette tache a une organisation externe plutôt qu’aux agents de santé eux-mêmes, (d) Il existe encore un monopole central de distribution des intrants au Burkina comme pour les médicaments essentiels causant de multiples ruptures de stock dans les établissements de santé. Le ministère de la santé devrait au moins permettre aux établissements de santé à acheter des médicaments dans d’autres centres de distribution en cas de meilleur prix – qualité. (e) Il y a encore une autonomie incomplète des structures de santé qui ne leur permets pas d’utiliser leurs ressources financières d’une manière autonome et en outre les procédures financières sont lourdes. La fixation des prix des frais d’utilisation est également toujours centralisé.

Pourtant, nous sommes convaincus que ces problèmes seront progressivement résolus. Cela devrait être aidé par la formation en PBF « pure » de 44 cadres du Burkina, ce qui a pour conséquence d’augmenter considérablement la masse critique de personnes connaissant le PBF.

En fait, nous croyons que le Burkina Faso pour le PBF est un pays clé qui va montrer la voie d’une approche réaliste PBF pour améliorer la couverture de santé universelle.

Les 27 participants du cours PBF à Limbé

Le 34éme cours PBF organisée par le Fonds Spécial du Littoral et SINA Health a commencé le 24 Février et a terminé le 7 Mars, 2014 à Limbé, Cameroun.

Il y avait 27 participants: 15 venus du Cameroun, 9 du Burundi, 2 du Burkina Faso, et une personne de la RDC et les Pays-Bas.

À la fin du cours les participants ont effectué un test et ils ont tous obtenu au moins un certificat de mérite (55% ou plus) et sept participants ont obtenu une distinction (90% ou plus).

Dance traditionelle Camerounaise

Dans le week-end, 16 participants ont atteint le premier niveau de la montagne Cameroun à 2100 mètres après deux heures de marche.

Le même groupe a également visité le monument de la réunification à Buea.

Il y avait une délégation de 6 personnes financé par Cordaid, qui commencera la mise en œuvre d’un programme PBF éducation au Burundi. Il couvrira près de 60 écoles dans la province de Bubanza.

Le problème principal d’améliorer les normes éducatives au Burundi est de savoir comment motiver les enseignants. Les salaires des enseignants au Burundi sont actuellement pitoyable à 80 $ par mois. Les revenus scolaires doivent donc au moins tripler avant que les standards minimum de qualité peuvent être atteints.

Jeu de rôle pour résoudre un conflit

Les principaux problèmes de PBF au Cameroun continue d’être la faiblesse de la coordination par le Ministère de la Santé. Ils n’ont pas une vraie Cellule Technique PBF. En conséquence, le gouvernement du Cameroun ne parvient pas à coordonner les bailleurs et les différentes initiatives PBF régionaux. Cela se traduit par les initiatives PBF non coordonnés des projets français, allemands et de la Banque Mondiale. Ce manque de coordination aussi signifie qu’il n’existe pas encore des bonus inter-regionales qui pourraient réduire des inter-inégalités régionales. La Banque Mondiale a également annoncé qu’elle soutiendra de nouvelles initiatives PBF dans le Nord du Cameroun et il y avait 8 participants des Régions de l’Extrême-Nord, du Nord et d Adamoua.

Sur la route de la montage Cameroon

Le groupe Burkina Faso étaient heureux d’annoncer que la deuxième phase de l’extension du programme PBF a commencé au début de 2014 qui couvre 15 districts avec 4,5 millions de personnes.

En Limbé nous avons aussi accueilli une délégation de 5 personnes du Programme Nationale de la Santé reproductive du Burundi. Nous saluons le fait que l’organisation allemande KFW a commencé à soutenir le PBF au Burundi.

report

Le 32ᵉ cours PBF a eu lieu entre décembre 2 et 14, 2013 à Mombasa, Kenya.

Ici le rapport du cours (course report)

Les 25 participants de Mombasa ont fait l’examen final et cinq d’entre eux ont obtenu des distinctions. Les participants étaient en provenance du Nigeria (7), le Zimbabwe (4), la Tanzanie (3), le Malawi (4), le Rwanda (3), la RDC (1), le Soudan du Sud (1), l’Éthiopie (1) et l’Allemagne (1x).

L’un des participants a proposé que nous devrions introduire plus fortement le fait que pour l’Accès aux Soins Universels, le PBF peut jouer un rôle important. Il a estimé que la Banque Mondiale devrait prendre cette place et a suggéré que SINA Health pourrait présenter un document de position à l’Assemblée Mondiale de la Santé de l’OMS comme une nouvelle déclaration de type Alma Ata. Ceux-ci aident les États membres sur la piste vers le PBF.

Le PBF peut aussi être très amusant.

Les groupes de la Tanzanie, le Malawi et le Zimbabwe discute et conçoit les prochaines étapes parce que leurs pays sont à des stades cruciaux de décider comment procéder avec les programmes de performance liés à l’offre (Tanzanie et Malawi) et du côté de la demande (Zimbabwe). Les participants de Rwanda cherchent à revitaliser leur programme national de PBF tandis que l’Éthiopie et le Soudan du Sud cherchent encore la meilleure stratégie pour commencer des pilotes PBF.

Le pilote de Nigeria depuis 2011 a produit des résultats très encourageants, mais la question de l’élargissement est discuté par les sept participants.  Gary Asperas de EPOS a travaillé sur la question, ce que les bureaux de l’étude peuvent faire dans le PBF. Il a identifié des études de faisabilité, l’assistance technique, renforcer les ACV et des activités de la contre-vérification. Les gouvernements et les bailleurs tels que la Banque Mondiale devraient mieux cerner les rôles clés des bureaux de l’étude afin que les situations gagnant-gagnant puissent être créées aussi dans le sens commercial.

Un autre participant au cours était Alfred Antoine Uzabakiliho, qui travaille dans plus de dix pays pour développer des applications Web pour les approches PBF. Il a fait une présentation impressionnante dans laquelle il a démontré comment le cloud computing fonctionne dans le PBF. La solution de cloud computing a une grande importance pour la transparence, la responsabilité, l’analyse comparative et la bonne gouvernance pour le gouvernement, les bailleurs de fonds et les ONG. Il facilite grandement le processus de facturation (calcul de paiement) et de reporting pour les projets PBF. En outre, il offre une visibilité et un suivi de l’ensemble du processus PBF ainsi que l’utilisation des fonds, qui est excellent pour l’engagement et la transparence.

L’équipe pédagogique est constituée de Godelieve, Claire et Robert

Par Robert Soeters et Godelieve van Heteren et avec des commentaires de Frank van de Looij

L’approche du financement basé sur la performance (PBF) est un cadre de réforme de la santé, ce qui favorise d’atteindre la couverture de santé universelle et qui pourrait également être combiné avec d’autres mécanismes de financement de santé. Le PBF se concentre sur l’amélioration de la qualité des services et l’efficience du système de santé.

Les systèmes basés sur ​​les recettes fiscales, une prestation gouvernementale et la gratuité de soins et les systèmes nationaux d’assurance obligatoire sous-estiment souvent l’impact du comportement des prestataires sur la qualité des soins. Pourtant, nous sommes d’accord avec les conclusions d’une étude récente de l’OXFAM pour la COP PBF où ils nous rappellent de la mauvaise efficacité de l’assurance volontaire (ou mutuelle), ce qui sont soutenus pendant des années. Cela était déjà connue par des experts en financement de santé.

Par exemple, à il y a dix ans Bjorn Ekman a écrit un article beaucoup cité en examinant des mutuelles sur base de centaines des études de la littérature et des rapports grises (EkmanCommunityBasedHI2004). Il a sélectionné 35 pour une étude approfondie et les conclusions ont été les suivantes :

• Il y a des preuves solides que l’assurance maladie volontaire offre une certaine protection financière en réduisant les dépenses pour ceux qui sont membres ;
• Il y a faible ou aucune preuve que la mutuelle a un effet sur la qualité des soins ou sur l’efficience avec laquelle les soins sont produits;
• Les effets sont faibles et la mutuelle ne servent qu’une partie limitée de la population et il y a aussi de fortes indications qu’ils excluent les plus pauvres et peut-être les personnes les plus dans le besoin.

Equipe de l’étude ménage en RDC

A travers son propre engagement de SINA Health dans 15 enquêtes ménages au cours des 20 dernières années ces etudes ont démontré constamment que : (1) Les groupes les plus pauvres  sont rarement membres de la mutuelle et que la mutuelle bénéficié principalement les groupes relativement fortunés; (2) Le taux de couverture des mutuelles dépassent rarement 10% de la population ; (3) Les coûts administratifs sont élevés et les mutuelles sont souvent maintenus par les agences d’aide extérieures ; (4) La popularité de la mutuelle auprès des bailleurs et des ONG peuvent également être liée à l’incitation légèrement perverse que l’aide extérieure pour la mutuelle finance principalement la recherche et les coûts administratifs.

En bref, il semble y avoir peu d’avenir pour les programmes autonomes d’assurance volontaire. Cependant, nous pensons que les initiatives d’assurance volontaire peuvent coexister avec le PBF pour ceux qui peuvent se permettre de payer une prime. Ceux-ci peuvent être des individus ou des groupes comme les fonctionnaires ou les employés de l’entreprise. En retour, les membres peuvent par exemple recevoir un rabais de 75 % sur le paiement des frais du recouvrement de couts directs pour les services de santé de haute qualité. Donc, l’objectif principal de ces composants de la mutuelle serait le partage des risques financiers pour les non-pauvres.

Pour résoudre les problèmes d’accès aux services financiers pour les pauvres, il y a un nombre croissant de projets PBF qui testent des mécanismes plus efficients en ciblant des groupes vulnérables. Ces systèmes basés sur les impôts ajoutent des indicateurs dans le paquet comme « consultation externe pour un accouchement ou un patient vulnérable». La structure de santé reçoit alors un subside plus élevé afin que le patient ne doit que payer un frais nominaux ou nul. Pourtant, la proportion de patients qui peuvent être exemptées doit être plafonnée pour éviter les dépassements de coûts et le risque moral.

Le recouvrement direct des coûts pour ceux qui peuvent le permettre et ne veulent pas s’assurer devrait continuer que cela nous plaise ou non. Cela est important pour: (1) Générer suffisamment de revenus pour les FOSA et ainsi d’assurer des services de qualité; (2 ) Empêcher le paiement des taxes informels inévitables quand il y a des plafonds de prix, et; ( 3 ) Corriger les problèmes habituels du financement gouvernemental ou des bailleurs et ainsi d’assurer des revenues stables des FOSA.

L’assurance obligatoire à grande échelle pourrait théoriquement être une bonne solution, mais ne sont pas très réaliste dans la plupart des pays en développement, en particulier quand il existe un vaste secteur informel. L’assurance obligatoire au Rwanda a une bonne réputation, mais il convient de souligner qu’au Rwanda le système de santé est depuis 2005 également lié avec le PBF.

L’intégration des composants d’assurance et des indicateurs pour les personnes vulnérables au sein de PBF est relativement facile à organiser, car il utilise le montage déjà existant et permet donc d’éviter des coûts administratifs élevés des systèmes  autonome d’assurance volontaire, des vouchers ou d’autres régimes d’exemption. L’efficacité du PBF est également liée au fait que les subsides ne sont pas basés sur le remboursement des coûts réels (comme l’assurance), mais sur une subside d’équilibre à négocier avec l’hypothèse que les FOSAs bénéficient déjà d’autres revenus tels que à travers des budgets du gouvernement et le recouvrement de cout direct.

Enfin, une étude de Cordaid sur l’Accès Universel de Santé dans les États fragiles et de Transition confirme que l’hétérogénéité des méthodes de financement est nécessaire. Il ressort de l’étude qu’on nécessite un nouveau type d’engagement politique. Il exige des approches novatrices comme le PBF qui laissent marge de manœuvre suffisante pour les décideurs locaux, les communautés et les prestataires de services.

Temple de Vaudoo de Ouidah

Le 31ème cours PBF a eu lieu à Cotonou – Bénin du 16 à 27 Septembre, 2013. Le rapport contient les recommandations des sept pays représentés pendant le cours PBF et notamment le Bénin, le Burkina Faso, la République du Congo, le Burundi, le Niger, le Mali et le Nigeria). Le PBF s’installe dans les pays francophones et anglophones à travers le monde entier comme la Sierra Leone, le Burkina Faso, le Zimbabwe, l’Afghanistan, le Burundi, le Rwanda et bien d’autres à suivre.

Les 37 participants du cours PBF de Cotonou

Les problèmes identifiés par les participants du cours PBF au Bénin sont les suivants: (1) La CTB dote seulement 1$ par habitant / an pour le programme PBF et la BM seulement 2 $ ce que devrait être au moins 3 $; (2) Les FOSA publiques dépendent d’un système monopolisé et centralisé d’approvisionnement en input de la CAME; (3) Une restriction de l’autonomie des FS dans l’utilisation des subsides et notamment dans les domaines des investissements et le recrutement; (4) Une faible orientation des crédits vers les soins du 1^er contact et une grande partie du budget PBF est absorbée par les hôpitaux. (5) Les FOSA privées à but lucratif n’ont pas la même chance d’être contractées comme les FOSA publiques; (6) Les partenaires techniques (BM, CTB, FG, GAVI) ont des approches différentes du PBF. D’où la difficulté dans la coordination pour le Ministere de Santé.

Le groupe du Burkina Faso a impressionné pendant le cours par la présentation de leur design PBF qui couvre 4,5 millions de personnes à partir du Janvier 2014. Pourtant, le Burkina n’a toujours pas de définir comment ils entendent intégrer le secteur privé dans le PBF.

Le programme PBF de Burundi est sans doute le plus avancé des pays représentés dans le cours PBF. Toutefois, le Burundi a encore des problèmes avec un système de distribution de médicaments centralisé. La République du Congo, qui va mettre en échelle le PBF avec le soutien de la Banque Mondiale, devrait encore résoudre les problèmes liés à la distribution des médicaments essentiels centralisée et la façon de comment intégrer le secteur privé à but lucratif dans le PBF. Le Niger, le Mali et le Nigeria étaient représentées dans le cours avec des délégations d’une personne. Nigeria est avancé avec un programme pilot PBF pour autour de 10 million d’habitants. Par contre, le Mali et le Niger ne sont pas encore commencés avec des programmes pilots PBF mais les participants de ces deux pays font faire des activités de plaidoyer.