Cours PBF 77, procedures financières, PBF et des crises humanitaires

Le 77ème cours sur le financement basé sur la performance (PBF) s’est déroulé du lundi 13 mai au samedi 25 mai 2019. Ici le rapport du cours (course report).

                             Les 51 participants du cours PBF 77

Le 77ème cours a accueilli un groupe mixte de 51 participants du Ministère de la santé, du Ministère des finances, du Bureau national d’enregistrement de l’état civil, du Ministère de l’économie, de la planification et du développement territoriale et du bureau des gouverneurs de la région Ouest. Tous les participants ont passé l’examen final. Le score global était de 70% et huit participants ont obtenu des distinctions pour leur examen final avec des notes de 87% ou plus.

Le statut du FBP au Cameroun

D’ici fin 2019, 100% de la population camerounaise sera couverte par le financement basé sur la performance, ce qui en fera le dixième pays à revenu faible ou intermédiaire. 100% des 2,7 millions habitants de la ville de Douala sont maintenant sous FBP, et 80% à 90% des contrats étant passés avec le secteur privé.  Il a fallu 13 ans au Cameroun pour atteindre une couverture nationale en 2019, en commençant par un petit projet pilote dans la région de l’Est en 2006 et puis en 2011 dans quatre régions. Cependant, les changements nécessaires pour appliquer les réformes sont difficiles et la circulaire rédigée par les ministres des Finances et de la Santé en novembre 2017 dans le but d’appliquer strictement les meilleures pratiques PBF n’a pas encore été pleinement mise en œuvre en raison d’un manque de compréhension de la part de certains principaux acteurs. Il est également difficile pour certains de quitter leur zone de confort pour devenir des agents de changement. Il était donc impératif d’organiser en avril et mai 2019 deux cours destinés à 110 participants seniors du niveau central et des dix régions.

La méthodologue du cours

Une particularité de ce cours était qu’il était présenté simultanément en anglais et en français. Cela a nécessité l’harmonisation complète du matériel de cours. Le grand nombre de participants et la présence de cinq ministères ont nécessité une méthodologie de cours très disciplinée dans laquelle l’approche des autorités villageoises a joué un rôle crucial. La méthodologie est devenue plus participative pendant ce cours dans lequel nous avons retravaillé les présentations PowerPoint de manière à ce que nous posions d’abord les questions aux participants, auxquelles ils ont répondu avant de donner les réponses en mode animation. Cela a bien fonctionné. Malgré le fait que le cours ait été prolongé de 12 à 13 jours en 2017, le cours était encore considéré comme court par 38% des participants. Pour les prochains cours, nous pouvons réduire le nombre de modules afin de ne présenter que les aspects et les instruments les plus essentiels du FBP et de nous concentrer sur les principaux messages uniquement.

PRINCIPAUX MESSAGES DU RAPPORT 

1.   Problèmes de paiement et de procédures

                    Concentration pendant le cours

Le principal problème rencontré par les réformes du FBP est le retard dans le versement par le gouvernement des subsides FBP depuis octobre 2018. Cela a mis en péril le succès du programme FBP au Cameroun. Ce retard est dû à plusieurs problèmes. Certains ne sont pas liés au programme PBF, tels que les dépenses excessives de fonds publics, de sorte que le FMI a bloqué le crédit de toutes les dépenses du gouvernement. Cependant, d’autres problèmes étaient liés à la nature des procédures de paiement PBF, qui sont basées sur les performances plutôt que sur les intrants et qui nécessitent un autre type de vérification, de validation et d’audit. Ce changement de paradigme et de procédures n’est pas bien compris par toutes les parties prenantes du système de paiement, telles que les responsables de la budgétisation au niveau des ministères de la Santé et des Finances, l’approbation du Parlement et les responsables des paiements au niveau régional tels que en tant que trésoriers régional des payeurs généraux, des contrôleurs financiers régionaux et du personnel clé des bureaux des gouverneurs.

Les deux cours PBF ont donc accueilli au total 21 participants du ministère des Finances, trois experts financiers du ministère de la Santé, deux représentants du Ministère de l’économie et du plan et de l’administration territoriale et 11 représentants des bureaux du gouverneur de toutes les régions. Ils ont aidé dans leurs plans d’action à développer et à expliquer les étapes et les procédures requises pour le paiement rapide des subsides PBF à toutes les parties prenantes du PBF. Ce rapport présente leurs conclusions et propositions.

2.   Costing du budget minimum PBF 2020-2022 de 4-5 USD par habitant et par an

Pendant les cours, l’équipe de facilitation a également participé à la discussion sur le costing de la mise en œuvre du programme national PBF 2020-2022. Les coûts proposés étaient de 4,16 USD par capita pour 2020, de 4,62 USD pour 2021 et de 5,17 USD pour 2022. À notre satisfaction, cette costing a été incluse dans la proposition de budget triennal du ministère de la Santé lors d’une conférence pré-budgétaire, qui a eu lieu du 28 au 30 mai à Yaoundé. Il doit encore être évalué par le ministère des Finances avant d’être soumis à l’approbation du Parlement. Nous demandons à toutes les personnes concernées de protéger ce budget PBF minimal de toute réduction.

3.   Budget national de la santé et possibilités de transformer les lignes inputs en lignes PBF

L’analyse du budget du ministère de la santé montre que plusieurs lignes budgétaires sont des candidats à transformer en lignes de performance. Il y a plusieurs candidats tels que :

  1. Ressources Internes Ordinaires (BIP). C’est le budget d’investissement particulièrement inefficace et sujet à la corruption. Par exemple, il propose de construire des centres de santé avec la très lourde approche de construction centrale. Des études au Burundi et en RDC ont montré que transformer cela en bonus d’amélioration de la qualité PBF rendrait ce budget 10 fois plus efficace. Ce budget à lui seul pourrait déjà couvrir près de 100% du budget du PBF;
  2. Biens et services – Il contient plusieurs lignes de sous-budget pouvant être transformées en PBF;
  3. FINEX (financement de l’extérieur).Cela nécessite que les partenaires s’alignent sur la politique nationale de santé du PBF en tant que stratégie pour la couverture sanitaire universelle.

4.   Collaboration avec des partenaires au Cameroun concernant le FBP

Les participants au cours dans leurs plans d’action ont signalé plusieurs problèmes liés à la poursuite par les partenaires de leurs politiques genre « inputs », qui risquaient de nuire aux réformes du PBF. Nous mentionnons le cas des programmes communautaires axés sur les inputs dans lesquels les agents de santé communautaires non qualifiés se voient également confier des tâches curatives. Un autre problème est le dumping des médicaments sur le marché qui empêche l’émergence de distributeurs de produits pharmaceutiques camerounais accrédités par le gouvernement. Les politiques relatives aux « inputs »excluent également la possibilité de créer des effets multiplicateurs économiques et de renforcer la résilience du système de santé. Pourtant, il semble que certains partenaires tels que GAVI envisagent de manière positive d’aligner leur stratégie sur la politique nationale.

5.   Quel type de stratégie d’intervention d’urgence appliquer?

    Soeur Jethro, the Coordinateur national PBF, et le Manager de l’ACV NO

L’équipe de la région du Nord-Ouest a rédigé un excellent plan d’action (voir paragraphes 1.3.4 et 7.4) dans lequel elle fait valoir que les instruments d’équité PBF devraient être appliqués au maximum avec une utilisation libérale des primes d’amélioration de la qualité. Cependant, le paiement des factures dans les délais est primordial, et nous proposons d’élaborer des procédures selon lesquelles le soutien d’urgence de la Banque mondiale, doté de 36 millions de USD, devrait être mis à la disposition du ministère de la Santé de manière à permettre le paiement immédiat des paiements. L’approche d’urgence PBF est plus prometteuse que la stratégie de réponse d’urgence humanitaire traditionnelle. Cette dernière est dominée par les ONG internationales, comme dans les régions du Nord-Ouest et du Sud-Ouest, leur couverture géographique est médiocre et elles affaiblissent le système de santé en se débarrassant de médicaments et en assumant des responsabilités de gestion au lieu de le renforcer.

6.   Plusieurs régions ont des problèmes d’accès aux médicaments essentiels

Plusieurs régions telles que le Centre, l’Ouest et plus particulièrement le Sud présentent encore de problèmes de ruptures de stock de médicaments dans les établissements de santé en raison des pratiques monopolistiques du CENAME, de certains fonds régionaux de promotion de la santé et de distributeurs religieux de médicaments essentiels, qui obligent leurs membres uniquement à acheter chez eux. Toutes les délégations régionales de la santé n’ont pas encore accrédité et assuré la présence de plusieurs distributeurs grossistes dans leurs régions respectives. Au contraire, la délégation régionale de la santé publique du Littoral a déjà accrédité 16 organisations de gros et l’expérience dans la région du Littoral montre que les ruptures de stock sont devenues rares. Une autre recommandation des participants est que les distributeurs accrédités dans une région devraient également avoir une accréditation nationale pour que les régions voisines puissent en bénéficier. C’est notamment le cas pour les régions du sud et de l’ouest. De plus, pour certaines régions sanitaires du nord-ouest et du sud-ouest, il est plus facile d’obtenir leurs intrants des régions voisines que de Bamenda ou de Buea.

7.   Rationalisation des zones desservies par les districts de santé et les FOSA

Les médecins de district, qui ont suivi les cours PBF ont proposé de rationaliser la taille des districts de santé. Il existe des districts ruraux de moins de 20 000 habitants, tandis que les autres districts urbains comptent plus de 800 000 habitants. Cela conduit à une très faible économie d’échelle aux deux extrêmes et il est nécessaire de fusionner ou de scinder les districts afin que la population moyenne se situe entre 100 000 personnes minimum et 350 000 personnes maximum.

Il en va de même pour la cartographie et la rationalisation des aires de santé des formations sanitaires, qui n’est pas encore terminée. Pourtant, des orientations claires ont été données dans le manuel national PBF et pendant les cours.

8.   Continuer le plaidoyer et l’expansion du FBP

  • Renforcer le lobbying pour que les instructions pour la mise en œuvre du FBP émanent de la Présidence de la République;
  • Faire l’approche de réforme PBF à une Loi;
  • Mettre en œuvre le FBP au sein du MINFI afin que chaque niveau obtienne des contrats de performance.

9.   Ministère de l’économie, de la planification et du développement territoriale (MINEPAT)

  • Passer en revue les termes des contrats de financement et encourager les partenaires techniques et financiers à utiliser leurs ressources pour acheter des résultats plutôt que pour acheter des intrants tels que des médicaments, des produits alimentaires, etc.
  • Appliquer la plus grande efficience d’acheter les intratns localement au lieu de partenaires tels que l’UNICEF continuent à commander des plumpynuts (principalement à base d’arachides) provenant de l’extérieur du Cameroun. Il faut examiner les options stratégiques pour inciter le secteur privé à établir des unités de production locales et ainsi créer des marchés pour répondre à la demande des structures de santé en alimentation supplémentaire. Par exemple, la région de l’Extrême-Nord, qui connaît de graves problèmes de malnutrition, est également une zone de production alimentaire prometteuse.
  • La création d’unités de production pour satisfaire la demande en alimentation supplémentaire créera également des effets multiplicateurs économiques au niveau local avec la croissance économique et la création d’emplois.
  • Organiser de courts ateliers pour les décideurs des groupes de travail techniques.

10.   Bureau national d’enregistrement de l’état civil (BUNEC)

Au total, sept participants de BUNEC ont assisté aux deux cours (2 du niveau central et 5 du niveau régional). Les résultats du programme PBF visant à renforcer les bureaux de l’état civil dans les régions de l’Adamaoua et du Littoral sont prometteurs.

Il reste cependant plusieurs problèmes à résoudre:

  • L’enregistrement gratuit de l’état civil pour la population n’est pas réaliste étant donné que le gouvernement ne fournit qu’un petit budget pour ces activités. Il serait également erroné de supposer que des organisations partenaires telles que la Banque mondiale mondiale financeront en permanence cette activité. En outre, il existe déjà un marché de l’enregistrement civil informel dynamique, mais incontrôlé et les gens paient davantage que s’il existait un régime de recouvrement des couts officiel bien appliqué.
  • Un système de recouvrement des coûts avec un mécanisme d’équité pour les autochtones serait justifié.
  • Passer en revue les cibles pour les activités d’enregistrement civil (enregistrement des naissances, des mariages et des décès), car les cibles actuelles semblent être erronées.

11.   Revoir les paiements du fonds de solidarité par le ministère de la Santé

                       Les autorités du village

La taxe de 10% sur les revenus des formations sanitaires vers le fonds de solidarité a pour effet pervers que les FOSA cachent leurs revenus afin d’éviter cet impôt. Ces fonds pourraient être mieux utilisés par les FOSA eux-mêmes, de sorte que les objectifs visés par le fonds de solidarité puissent être atteints. Il n’y a aucune raison convaincante pour que le ministère de la Santé, avec son budget de 301 milliards de FCFA pour 2020, ait besoin de taxer les prestataires. Le Minisanté devrait faire l’inverse et veiller à injecter plus d’argent du budget national dans les prestataires et les communautés au lieu de les taxer. Ceci pour encourager des services de qualité et un meilleur accès pour les plus vulnérables. Taxer les établissements de santé signifie taxer la population et la plus grande partie du budget du MS est déjà dépensée au niveau central et c’est ce que le FBP veut changer. Au lieu de taxer la périphérie, le ministère devrait accélérer l’élaboration de contrats de performance avec les régulateurs à tous les niveaux, y compris les directions et les programmes du MS central et ainsi d’obtenir des fonds.

12.   S’assurer que les procédures pour payer rapidement les subsides PBF sont en place.

Le tableau suivant présente les étapes avec les délais depuis l’établissement du budget jusqu’au paiement des factures. Tous les acteurs concernés doivent surveiller de près les échéances de ce processus et savoir quel rôle ils jouent et à quel moment. Les participants au cours ont également proposé d’élaborer un manuel financier pour les acteurs de la mise en œuvre du FBP, en plus de la circulaire sur le FBP de novembre 2017 et de ce qui était déjà écrit dans le manuel du FBP au Cameroun.

Acteurs Actions à mener Comment Délais
CTN –    Costing Initial du budget de l’Année au niveau PMA, PCA, ECD, Délégation, ACV, Directions Centrales, CTN –    La CTN prépare l’outil costing sur base des exigences de activités prévues et les évaluations et revues réalisées de terrain Avril
DRFP – avec CTN –    Costing des ressources à allouer aux structures de santé (prestataires, régulateurs, ACV, ASLO) pour le système de santé par l’approche financement basé sur la performance.

–    Les ressources allouées par le mécanisme PBF couvre les quatre programmes du Minsanté selon les niveaux de pyramide sanitaire.

–    La DRSP organise un atelier est de rencontres de concertation avec les acteurs (CTN, DEP)

–    Cette activité entre dans le contrat de performance de DRFP

Mai – Juin
DRFP –    Analyse de l’Enveloppe Budgétaire officiellement alloué au Minsanté suivi par l’Arbitrage pour finaliser le  budget alloué aux structures par le mécanisme PBF.

–    Finalité : Le montant des ressources selon l’approche PBF est connu et arrêté

–    CTN assiste aux rencontres de l’analyse et de l’arbitrage

–    Introduire dans la Circulaire de l’Exécution du Budget, le principe de dotation annuel  unique des ressources des structures sanitaires qui seront allouées à travers l’approche PBF

Juillet

– Aout

Assemblée nationale –    Vote la Loi de Finances dans laquelle se trouve le Budget –    Session budgétaire de novembre Novembre
DRFP –    Suivre au niveau de Direction Général de Budget de MINFI que la dotation des ressources aux structures de santé selon l’approche PBF est fait en délégation automatique, annuel et unique auprès des contrôleurs financiers régionaux –    Rencontre avec les sectorielles santé à la Direction Générale de Budget pour s’assurer que la dotation de ces ressources est fait de manière automatique, annuel et unique Novembre -Décembre
Contrôleur

Financier –  Action 1

–    Télécharger le Budget à partir d’une clé USB de la Direction Général de Budget dans PROBMIS.

–    Imprimer les autorisations de dépense (cartons)

–    Distribuer les autorisations de dépense (cartons) et les carnets de bons de commande (cela explique le titre) à la DRSP

–    Application informatique PROBMIS ; Au plus tard le 15 Janvier de l’année N
DRSP –  Action 1 –    Le Délégué envoie le projet de décision de déblocage unique pour toute la dotation annuelle régionale au Gouverneur ; –    Dès la réception du carton venant du contrôleur financier 48h (17 Janvier de l’année N) ;
Gouverneur Action 1 –    Le gouverneur reçoit le projet de décision de la DRSP, le mets en forme et l’envoie au Contrôleur de Finance pour le Visa Budgétaire –    Dès la réception du projet venant de la DRSP 48 h (19 janvier de l’année N
Contrôleur

Financier –  Action 2

–    Le contrôleur régional appose le Visa Budgétaire sur le Projet de décision qu’il a reçu du Gouverneur –    Dès la réception du projet venant du projet de décision venant du Gouverneur 48h (21 Janvier année N) ;
Gouverneur

Action 2

–    Le gouverneur signe la décision de déblocage de la totalité de la dotation régionale et la renvoie au Délégué Régionale de la Santé Publique –    Dès la réception du projet venant du contrôleur régional 48h (23 Janvier, année N)
DRSP

Action 2

–    Le Délégué engage et ordonnance la totalité de la dotation régionale et transmet le dossier au contrôleur régional de finance –    Par un bon de commande dès la réception de la décision de déblocage venant du Gouverneur 48h (25 janvier année N)
Contrôleur

Financier –  Action 3

–    Le contrôleur financier régional traite et transmet la dépense au TPG –    Il utilise l’application PROBMIS dès réception du bon de commande engagé 48h (27 janv. année N)
Trésorier-Payeur Général

Action 1

–    Le TPG traite la dépense et procède à la mise de la somme totale dans un compte de dépôt, et ouvre un registre de suivi –    Il utilise l’application informatique CADRE. 48h (29 janv. année N);
Trésorier-Payeur Général

Action 2

–    Le TPG procède au paiement dès réception des justificatifs (factures des comité de validation des districts) –    Il utilise l’application informatique SYSTAC et ses délais sont les suivants : Le 2 de chaque mois pour le PMA-PCA et le M pour les DS et la DRSP). 24h après PEC (29 janv. N)

– 48h

Contrôleur

Financier –  Action 4

–    Traitement et transmission de la dépense au TPG –    Fichier PROBMIS et Dossiers physiques

–    dès réception du bon de commande engagé

48h (25 janv.N)

 

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