Mise en échelle du PBF au Cameroun – le 76ème cours

Nous rendons compte du cours PBF, qui s’est déroulé à Douala du 22 Avril au 4 Mai 2019 avec 58 participants de Cameroun. Ici le rapport du cours

Les 58 participants du cours avec les autorités nationaux et régionaux

Cette fois il y avait une grande délégation de 13 personnes du Ministère de Finance avec 8 contrôleurs financiers et 5 trésoriers payeurs généraux de 6 régions. Il y avait 8 conseillers économiques et sociaux des gouverneurs. Le MINEPAT, le BUNEC étaient représentés et il y avait deux participants indépendants. Les autres participants étaient de la santé.

Les évaluations quotidiennes du cours ont montré un score moyen de 80%, ce qui est 1 point supérieur par rapport à la moyenne des 44 cours francophones précédents. L’impact du 76ème cours  PBF s’est traduit par la bonne qualité des plans d’action proposés par les  différents groupes et les recommandations générales (voir la suite du présent rapport).

Cinquante-neuf participants ont fait le post test et la progression moyenne par rapport au pré-test était de 29%. Le score moyen du post test était de 68%, soit 4% inférieur par rapport à la moyenne de 72% des 20 derniers cours. Neuf participants ont obtenu un certificat de distinction avec un score de 87% ou plus pour le test final du cours. Six participants ont obtenu un certificat de participation avec des scores de 50% ou moins.

Avant PBF – Region du Nord – DS de Guider

Les atouts du PBF au Cameroun

  • Vers fin 2018, la couverture PBF au Cameroun est augmentée jusqu’au 78% de la population.
  • La libéralisation du secteur pharmaceutique avec l’accréditation des pharmacies par les régulateurs a commencé à donner des résultats sur une bonne disponibilité des médicaments dans certaines régions comme notamment celle du Littoral. Cette libéralisation a abouti aux augmentations de recettes des formations sanitaires au lieu que ces recettes bénéficieraient aux distributeurs monopolistes. La DRSP de Littoral a accrédité 10 distributeurs en gros à Douala et les autres régions PBF ont commencé avec le même processus d’accréditation.

  • Réhabilitation avec le bonus d’amélioration de qualité PBF

    Les contrats de performance PBF accordés aux autorités sanitaires régionales et de district ont commencé à produire de bons résultats. Les autorités se sont davantage concentrées sur la réalisation de leurs activités essentielles telles que le contrôle de la qualité et l’accréditation des établissements de santé et des pharmacies. Pour la plupart des autorités, il est opportun de ne plus perdre leur temps sur les inefficacités de l’ancien système de procédures des « inputs » sans vision claire.

  • A titre d’exemple des bons effets du PBF sur le recrutement du personnel qualifié on constate que le nombre de personnel qualifié dans les districts de santé de Ngong et de Guider dans la Région du Nord a connu une augmentation de 98%, soit de 55 à 109 entre 2017 et 2019. Cette bonne tendance à un impact positif sur la migration du personnel qualifié vers les formations sanitaires PBF enclavées. Ceci avait déjà était constaté dans les régions qui ont une ancienneté PBF, notamment celle de l’Est.
  • Des nombreuses améliorations d’infrastructures ont été réalisé comme le démontre les images suivantes respectivement pré et post réhabilitation du district de Guider dans la Région du Nord.
  • Le programme PBF d’Administration Civile (BUNEC) a commencé à  fonctionner depuis le troisième Trimestre 2018 dans trois Régions et les résultats initiaux sont encourageants.
  • Pendant le 76ème cours PBF il y avait 8 contrôleurs financiers et 5 Trésoriers Payeurs Généraux. Ils ont produit un excellent document sur les procédures à suivre pour le paiement régulier des fonds PBF de l’État.

Résumé des problèmes au Cameroun et recommandations

  1. Retards des paiements PBF et évolution du budget PBF 2019-2022

Chef de village du cours

Le problème principal identifié pendant le 76ème cours est le retard des paiements de subsides PBF qui peuvent atteindre les six mois. Ces retards étaient dus en partie à la non-application de la lettre circulaire conjointe du MINSANTE-MINFI N°36-56 du 03 Novembre 2017 fixant les modalités de gestion des ressources financières des FOSA sous financement PBF au niveau des organes financiers concernés. Cela a eu un effet très négatif sur la réalisation des indicateurs et sur l’utilisation du budget prévu au niveau PMA, PCA, des autorités de districts, des régions et des directions du MINSANTE. Le faible décaissement pour le PMA et PCA a aussi produit l’effet selon lequel une proportion relativement élevée de 34% a été utilisée pour les dépenses des Agences de Contractualisation et de Vérification. Cependant le problème qui se pose n’est pas le taux élevé des dépenses allouées aux ACV, mais plutôt la faible utilisation du budget PMA, PCA avec seulement USD 1,17 par personne par an en 2018.

  • Il y a nécessité d’accélérer le paiement prompt des factures PMA et PCA ainsi qu’une meilleure utilisation l’instrument de Bonus d’Amélioration de Qualité pour résoudre les multiples facteurs d’étranglement des formations sanitaires comme la pénurie de personnel, l’infrastructure vétuste, l’absence d’équipement, les effets négatifs de l’instabilité dans le pays sur l’indigence et la nécessité de répondre aux flux des refugiées et déplacées.
  • Une augmentation de subsides est nécessaire pour répondre aux nouvelles visions du Ministère de Santé avec les partenaires. En Décembre 2018, le gouvernement avec l’appui des partenaires a augmenté le nombre des indicateurs (ou activités) au niveau PMA de 34 vers 40 et a intégré des nouveaux indicateurs de l’État Civil ainsi que de la nutrition.
  • Ainsi le costing le plus conservatif global du PBF au Cameroun démontre que les dépenses PBF en 2019 seront autour de USD 3,50, mais que cela augmentera en 2020 vers USD 4,00 et en 2021 et 2022 vers USD 5,00.
  • Au cas où il n’existe pas la volonté (politique) d’augmenter ce costing vers USD 5,00 par an par personne pour le PBF il y a quelques scenarios à prévoir : 1. Annuler le nombre des indicateurs ; 2. Annuler l’appui aux vulnérables dans la communauté et surtout dans les zones instables (ce qui coûte cher) ; 3. Annuler les BAQ pour les réhabilitations et l’appui au personnel qualifié dans les zones enclavées du pays. Ces choix doivent être fait par les politiciens du pays et non pas par les techniciens de costing.
  • Malheureusement, il n’existe pas de plan B pour retourner vers la politique précédente de financement input avec ses procédures complexes et non transparentes. Cela selon l’estimation de l’OMS coute autour USD 80 par personne par an. Ce scenario sans doute n’est pas une option réaliste. Également le retour vers l’inefficience des monopoles pour distribuer les intrants ainsi que la non-implication du secteur privé n’est pas une option et sera au moins 4 fois moins efficiente.
  • Ainsi, la question qui se pose maintenant est celle de savoir dans quelle mesure le gouvernement et les partenaires ont la volonté politique d’avancer avec cette approche rationnelle et efficiente dans un environnement difficile avec des budgets restreints. Si la réponse est « non », il faut craindre pour l’évolution du système de santé au Cameroun ce qui aura aussi des conséquences politiques et sociales.
  • Le budget de la Banque Mondial seule ne peut pas financer le PBF au Cameroun et l’initiative pour combler le gap doit venir principalement du gouvernement et les autres partenaires. Ainsi on propose de continuer de transformer les lignes budgétaire de la Loi de Finance en PBF de telle manière que le budget PBF atteint au moins USD 5,00 par personne par an à partir de 2021. Une analyse du budget du Ministère de la Santé démontre que l’argent pour le PBF existe si autour de 20-25% du budget total pourrait être transformé en financement de performance PBF, RBF ou l’achat stratégique.
  1. Plaidoyer auprès du gouvernement pour le PBF et pour augmenter le budget PBF
  • Le secretariat

    Faire un plaidoyer auprès du MINFI pour que soit introduites dans la Circulaire portante instruction relative à l’exécution des lois de finance, toutes les dispositions facilitants la mise en œuvre du PBF à compter l’exercice budgétaire 2020, 2021, etc.

  • Augmenter la proportion du budget alloué aux achats de performance dans le budget du MINSANTE => 1. Identification des lignes budgétaires susceptibles d’être transformées en subsides. 2. Codification des ressources allouées au recrutement local des personnels par les FOSAS en subsides
  • Augmenter le nombre de participants des responsables des autres Ministères comme le MINEPAT, le MINFI, MINCOSUPE et les MINMAP en charge de l’élaboration du budget aux cours Internationaux PBF dès 2019.
  • Prévoir un symposium ou conférence de deux jours sur Yaoundé pour réunir les hauts responsables de ces ministères en particulier l’équipe en charge de la préparation du budget pour présenter de manière synthétique le PBF en mettant en exergue ses avantages et en l’illustrant par les résultats atteints en date dans le domaine de la santé. La participation d’une formation de 14 jours sera difficile pour les hauts responsables de ces ministères.
  • Mettre sous contrats de performance les acteurs du Ministère de Finance inclusivement les contrôleurs financiers et les Trésoriers Payeurs Généraux.
  • Intégrer des experts du Ministère de Finances (contrôleurs financiers et les Trésoriers Payeurs) dans le groupe des facilitateurs du cours PBF (le premier cours commence le 13 mai) pour mieux expliquer la logique des procédures PBF et ainsi de prévenir des nouveaux retards de payements ainsi que de transformer d’autres lignes budgétaires en PBF.
  • Faire un plaidoyer auprès du Gouvernement afin que les ressources transférées aux communes soient allouées aux FOSA sous forme de BAQ dès l’exercice budgétaire 2020.
  • Faire le plaidoyer auprès des partenaires pour s’associer avec la politique national PBF du gouvernement de manière à ce que les partenaires commencent aussi à contribuer techniquement et financièrement. Le DCOOP du MINSANTE devrait développer une brochure sur la réforme PBF du gouvernement et inviter tous les partenaires de proposer de l’assistance dans la logique d’achat des résultats. Dans cette brochure il faut expliquer les meilleures pratiques PBF, quels sont les résultats déjà atteints et comment les partenaires peuvent intervenir en évitant des appuis en qui renforce les monopoles et les inefficiences allocutives, techniques et administratives.
  1. Formation du personnel des FOSA en procédures financières
  • Former les responsables des formations sanitaires dans la gestion des ressources humaines ou recruter des cadres financiers dans les FOSA;
  • Améliorer l’application mensuelle de l’outil indice et revoir les indicateurs pour le score de qualité de l’outil indices
  • Inviter les Chefs des FOSA à affilier systématiquement, à la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale, ceux des personnels recrutés localement et s’assurer que leurs cotisations sociales sont régulièrement versées ;
  • Accorder aux structures qui intègrent le PBF, non pas des BAQ de démarrage mais de production de bons business-plan qui propose des BAQ continue.
  1. Budget et l’efficience des ACV Régionales
  • Les ACV avec la dépense de USD 0,65 par personne par an étaient déjà efficientes comparé à d’autres pays comme la RCA qui connaissent des dépenses de USD 1,40
  • Les taches des ACV ont également été augmentées en 2018 avec l’introduction des nouveaux indicateurs. En plus le suivi des BAQ a été insuffisant. Pour cela une diminution du financement n’est pas désirée pour éviter la tricherie sur les factures. La tricherie avec les factures a été observée au Nigeria et en RDC où le système de vérification n’était pas suffisamment robuste.
  • Cependant certaines efficiences pourraient être achevées avec le coaching qui pourraient être fait par les vérificateurs médicaux de l’ACV au lieu de managers. L’avantage est que les vérificateurs habitent déjà dans le district, ce qui diminue les per diem et le coût de transport. Cependant ce changement nécessite le recrutement des vérificateurs avec la capacité de faire le coaching.
  1. Cartographie et découpage des aires de santé
  • Un bon moment pendant le cours

    Stimuler les équipes cadre des districts d’effectuer annuellement la cartographie sanitaire de leurs zones de responsabilités. Les contractants principaux serviront en moyenne 10.000 personnes (8000 pour les zones rurales et 12.000 pour les zones urbaines. Chaque contractant principal PMA peut avoir plusieurs contractants secondaires avec le but de sélectionner les cliniques et postes de santé de bonne qualité et avec l’ambition de vouloir rendre disponible à la population le PMA de qualité.

  • Le niveau central doit prendre en compte les redécoupages faits par la DRSP et les Districts Sanitaires.
  1. Médicaments et personnel qualifié

Dans certaines régions le problème des ruptures de médicaments et d’autres intrants comme les équipements et les consommables continue suite aux retards de casser les monopoles des FRPS et de la CENAME (surtout dans la Région du Sud) et du Centre.

  • Faire le plaidoyer à tous les niveaux pour libéraliser le marché pharmaceutique et d’éviter toute forme de monopole.
  • Harmoniser la liste des distributeurs en gros accrédités par la DRSP au niveau national par la Direction de Pharmacies et informer toutes les FOSA dans le pays sur cette liste de toutes les régions à travers les Délégations Régionales de Santé Publique. Cette harmonisation facilite que les FOSA dans la zone frontalière entre les Régions peuvent utiliser les distributeurs des régions voisines

Il a des avancées avec le recrutement du personnel qualifié dans les FOSA PBF, mais surtout dans les zones reculées le taux de couverture en personnel qualifié reste insuffisant.

  • Continuer avec le recrutement du personnel qualifié en tenant compte de la population couverte au niveau PMA et PCA (respectivement 1 personnel qualifié pour 1000 habitants pour chaque niveau) ;
  • Augmenter le budget PBF pour stimuler le recrutement des contractuels qualifiés des FOSA dans des zones rurales et défavorisées.
  1. État Civil – BUNEC
  • Le financement des Centres de l’Etat Civil est insuffisant alors que la gratuité du service est exigée. Ceci a pour conséquence le manque de motivation du personnel et des coûts élevés à travers des paiements informels des actes. Cela engendre aussi la mauvaise qualité des prestations offertes par les acteurs.
  1. Niveau régional et de district
  • Augmenter le budget PBF pour les autorités de santé au niveau des régions et des districts sanitaires qui remplacent les anciens fonds affectés (ou « cartons »). Ces autorité doivent notamment se concentrer sur l’accréditation des pharmacies et des formations sanitaires ainsi que la cartographie et découpage des aires de santé.
  • Transfer le budget de la recherche action PBF des ACV vers les DRSP
  • Envisager la création, au niveau régional, d’un comité de supervision et de suivi des activités du PBF ;

Mettre sous contrat de performance les Services des Gouverneurs Impliqués dans l’élaboration des projets d’actes règlementaires servant de substrats à la procédure de mise à disposition des fonds au profit des FOSA, une fois le visa du Contrôleur Financier Régional apposé sur l’acte. (Ceci pour une grande célérité en vue du respect scrupuleux des délais impartis au dénouement heureux de procédures de payement).

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