FBP dans sept pays du Sahel, au Rwanda et pour l’Education

Les 29 participants du cours 75

Nous rendons compte des programmes FBP dans sept pays du Sahel. Nous rendons également compte du développement récent du FBP au Rwanda, qui a été le premier pays d’Afrique à adopter cette approche de réforme en 2001 et qui a le mis à l’échelle en 2005. Nous présentons également un rapport sur le FBP dans le secteur de l’éducation en République centrafricaine.

Le dernier cours FBP de 2018 est déroulé à Cotonou du 3 au 15 décembre 2018 avec 29 participants de huit pays: Sénégal (10x), Mauritanie (5x), RCA (3x) Niger (3x), Tchad ( 3x), Cameroun (3x) Mali (1x) et Rwanda (1x). Le cours a été organisé par BEST-SD Benin avec l’aide de BASP-96 Burkina et de SINA Health des Pays-Bas.

Les évaluations quotidiennes du cours étaient en moyenne de 82%, ce qui est 3,5 points de plus que la moyenne des 43 cours francophones précédents.  L’impact du 75èmecours PBF a été traduit dans une bonne qualité des plans d’action réalisés par les groupes de pays comme on peut voire dans le rapport final du cours.

Vingt-neuf participants ont fait le posttest et la progression moyenne par rapport au pré-test était de 29%. Le posttest moyen était de 74%, soit 2% de plus que la moyenne de 72% des 20 derniers cours. Huit participants ont obtenu un certificat de distinction avec un score de 87% ou plus pour le test final du cours et deux ont obtenu un certificat de participation.

Résumé des recommandations de chaque pays

  1. Mali

Le chef de village 75 avec les autres autorités

Deux projets pilotes FBR (2009-2011 et 2016-2017) au Mali ont donné des résultats favorables, à la suite desquels le gouvernement a décidé de l’étendre le FBR au Mali. Cependant, pour que cette approche soit couronnée de succès, elle nécessite des réformes majeures du système de santé et l’engagement des plus hautes autorités et partenaires.

Recommandations Mali

  • Les participants maliens à Cotonou contacteront les 41 participants, qui avaient déjà suivi l’un des cours FBR, et organiseront un atelier pour discuter de la mise en œuvre du FBR. Ils proposent de passer en revue les théories, les meilleures pratiques et les instruments actuellement appliqués au Mali, en tenant également compte des enseignements tirés des projets pilotes menés au Mali;
  • Développer, examiner et valider un plan d’action pour la mise en œuvre du FBR au Mali;
  • Plaider auprès du gouvernement et des partenaires pour mettre à disposition un budget adéquat pour le FBR d’au moins 4 USD par personne par an pour les zones couvertes;
  • Stimuler une meilleure coordination des partenaires dans le financement et la mise en œuvre du FBR;
  • Plaider pour une gestion plus autonome des formations sanitaires;
  • Révision des textes pour les formations sanitaires communautaires (CSCom) afin de mieux séparer les fonctions des professionnels de la santé responsables de la gestion quotidienne et des propriétaires de la communauté responsables du suivi et des décisions stratégiques;
  • Assurer la répartition équitable des contrats primaires et secondaires FBR aux structures de santé gouvernemental, privés à but non lucratif et privés à but lucratif;
  • Réaliser une étude de base dans chacune des trois régions FBR.

2. Tchad

Le système de santé du Tchad connait les problèmes suivants: 1. Le budget national de la santé a fortement diminué au cours des dernières années; 2. Le budget public est utilisé de manière inefficiente à la suite de la politique « input » centralisée; 3. Il y a un manque d’intégration et d’utilisation de personnel qualifié travaillant dans le secteur privé (informel) où qui sont au chômage. 4. Les régulateurs à tous les niveaux du système de santé ne s’acquittent pas correctement de leurs responsabilités.

Un projet pilote a été mis en œuvre de 2001 à 2013 avec des résultats si encourageants qu’il justifiait l’extension du FBP au Tchad. L’évaluation du projet pilote a montré des améliorations significatives de la qualité et de l’utilisation des services de santé ainsi qu’une augmentation de la motivation du personnel.

Pourtant, l’extension a été difficile à mettre en œuvre. Pour faire avancer à plus grande échelle, les participants tchadiens au cours proposent que le gouvernement déclare le FBP comme son approche de réforme nationale. Cependant, le montage doit être amélioré car les participants ont attribué au score de pureté du FBP seulement 62%, ce qui est inférieur au minimum de 80%. Ils ont également identifié un certain nombre d’hypothèses fatales à prendre en compte pour augmenter les chances de succès.

Les Dames du cours

Recommandations Tchad:

Au Gouvernement

  • Adopter l’approche de réforme FBP en tant que politique nationale;
  • Contribuer au financement du FBP en transformant les lignes budgétaires traditionnel «input» du gouvernement en lignes FBP;
  • Rationaliser les aires santé des formations sanitaires en unités de 10 000 habitants en moyenne;
  • Briser les monopoles sur la distribution des médicaments essentiels et autres intrants.

Aux partenaires techniques et financiers

  • Adopter le FBP comme approche de développement privilégiée;
  • Soutenir le financement du FBP;
  • Fournir une assistance technique pour le FBP;
  • Soutenir la société civile

3. Sénégal

L’analyse du programme national FBR au Sénégal montre qu’il existe de nombreux défis en dépit des progrès réalisés. Pour cela, le programme a besoin de mieux appliquer les meilleures pratiques proposées dans le contexte du financement basé sur la performance. La mise en œuvre du plan d’action de Cotonou élaboré par les 10 participants sénégalais constituera une contribution importante à la réalisation des objectifs fixés. L’engagement des différentes parties prenantes sera une condition sine qua non pour sa réalisation.

Recommandations Sénégal

  • Aligner l’approche du FBR du Sénégal sur les meilleures pratiques internationales du FBR;
  • Identifier et mettre en œuvre les principaux mécanismes pour rendre durable le FBR au Sénégal;
  • Promouvoir que les structures de santé aient accès pour leurs besoins en médicaments essentiels aux distributeurs opérant en concurrence;
  • Intégrer l’Agence de la Couverture Maladie Universelle (ACMU) et l’Inspection du Ministère de la Santé dans le système FBR pour les rendre responsables de la vérification et de la contre-vérification;
  • Harmoniser les interventions du PN-FBR et du ACMU pour une meilleure rationalisation des ressources.

4. Niger

Le Niger a mis en œuvre deux projets pilotes de FBP: Un dans le district sanitaire de Boboye en 2015 et ; Un autre dans la région de Tillabéri en 2017. Les résultats favorables ont justifié son mise à l’échelle par le gouvernement avec un soutien financier et technique engagé par la Banque mondiale. Le score de faisabilité, mené par les trois participants du Niger, basé sur 23 critères de pureté, était de 68%. En outre, ils ont identifié deux hypothèses fatales qui devraient être résolues pour que le FBP réussisse et notamment: 1. Les effets négatifs du système de caisse unique du Trésor qui rend impossible la mise en œuvre du FBP; 2. L’existence d’un monopole pour l’achat de médicaments et d’autres intrants.

Recommandations Niger

  • Rendre la Cellule Technique National FBP opérationnelle et la relier directement au bureau du Secrétaire Général;
  • Mettre toutes les directions centrales et régionales impliquées dans la mise en œuvre du programme FBP sous contrat de performance ;
  • Définir les procédures de recrutement des Agences de Contractualisation et de la Vérification Régionales. Cela peut être par le biais d’un appel d’offres international ou en identifiant une organisation locale ayant un statut juridique déjà existant. Les désavantages de recruter une organisation après un appel d’offres international est que: 1. Cela dure au moins un an; 2. Ce n’est pas une solution durable et; 3. C’est plus cher. Au contraire, l’identification d’une organisation déjà existante n’aura pas ces inconvénients, mais le contrat doit indiquer très précisément ce qui est attendu pour éviter une interférence négative de la part des dirigeants locaux.
  • Plaider auprès du Ministre de la Santé publique pour l’allocation du budget total de la santé de la Banque mondiale à une approche de financement basée sur la performance plutôt que de le mélanger à d’autres composantes « inputs ». L’expérience montre qu’une approche mixte ne fonctionne pas et crée de la confusion parmi les agents de mise en œuvre.
  • Habilitez les organisations avec des contrats FBP en leur permettant d’ouvrir leurs comptes auprès des banques commerciales et d’utiliser les fonds de manière autonome.
  • Élaborer dans les régions FBP des contrats de performance avec toutes les parties prenantes (centres de santé primaires, hôpitaux, régulateurs).

5. Cameroun

La peche artisinale du Benin

En 2017, le MINSANTE a décidé d’étendre l’approche PBF aux trois régions restantes (du Centre, du Sud et de l’Ouest). La couverture nationale de l’approche PBF à la fin de 2018 était d’environ 70%. Des contrats FBP ont été élaborés et ont été signés entre la CTN PBF et les directions et programmes centraux du MINSANTE, y compris avec les inspections centrales.

L’équipe du Cameroun à Cotonou a réalisé l’analyse de faisabilité PBF et a obtenu un score de 84%. Cependant, ils ont également identifié les deux principaux défis suivants:

  • Un monopole relatif de Centrale d’Achat des médicamentsreste en place malgré la décision ministérielle autorisant les structures de santé PBF à se procurer des médicaments auprès de distributeurs privés. Ils ne sont autorisés à le faire qu’après un délai de sept jours lorsque les structures de santé ne parviennent pas à se procurer des médicaments dans les magasins de Centrale d’Achat;
  • La gestion centralisée et l’affectation des fonctionnaires dans les établissements de santé sont inefficaces et créent d’énormes problèmes de distribution, en particulier en défaveur des zones rurales.

Recommandations Cameroun

  • Pour le district sanitaire de la Cité Vertedans la capitale Yaoundé, le participant au cours propose de: 1. Cartographier et rationaliser les aires de santé par unités de 10 000 habitants en moyenne; 2. Établir un plan de communication, d’éducation et d’information pour les acteurs du district et; 3. Restituez les principaux messages PBF à tous les acteurs du district.
  • Pour le programme national de transfusion sanguine, le participant propose : 1. Introduire l’approche PBF dans la gestion des centres de transfusion sanguine; 2. Examiner les options de gestion PBF pour le futur centre de transfusion sanguine et 3. Introduire la concurrence entre les centres régionaux autonomes de transfusion sanguine au lieu d’appliquer la planification centralisée à Yaoundé.
  • Le représentant de l’Inspection générale des services administratifsa élaboré les propositions suivantes: 1. plaider en faveur de la libre concurrence entre les distributeurs de médicaments et de produits consommables; 2. Suivre la mise en œuvre de la décision ministérielle sur l’offre de médicaments avec les fournisseurs et les grossistes en relation avec les structures de santé concernées; 3. Produire un rapport trimestriel à l’intention du ministre de la Santé publique sur l’état de la mise en œuvre du PBF (couverture, défis et recommandations), en particulier dans les hôpitaux de première et de deuxième catégorie.

6. Maurétanie

Le programme FBP en Mauritanie est en phase de démarrage dans deux régions avec en total 600 000 habitants. Cependant, une couverture plus large du FBP avec également un district de la capitale Nouakchott serait souhaitable pour réaliser de meilleures économies d’échelle et pour être plus représentative avec un mélange de zones rurales et urbaines.

Recommandations Maurétanie

  • Plaider auprès du gouvernement pour que le FBP devienne la principale stratégie de réforme du système de santé en Mauritanie;
  • Proposer que le conseil régional joue le rôle d’un conseil de suivi qui se réunit, par exemple, quatre fois par an. D’autre part, la gestion quotidienne des contrats et la vérification du projet devraient être de la responsabilité des équipes régionales de vérification (ERV) et avoir leur propre contrat avec la Cellule Technique Nationale FBP;
  • Signer des contrats de performance avec l’Inspection Générale de la Santé et la Direction des Pharmacies et des Laboratoires;
  • Réaliser pendant la phase pilote des évaluations par groupes de pairs des hôpitaux régionaux FBP associés à d’autres hôpitaux régionaux n’ayant pas encore mis en œuvre le FBP;
  • Plaider en faveur d’une dérogation pour briser le monopole des intrants dans la zone FBP pilote;
  • Plaider en faveur d’une dérogation pour la gestion autonome des formations sanitaires dans la zone FBP pilote;
  • Plaider en faveur d’une dérogation permettant aux structure de santé d’utiliser de manière autonome la totalité de leurs revenus et de résoudre ainsi les problèmes liés de l’Unicité de Caisse ;
  • Demander aux équipes de gestion de la santé de district des deux régions pilotes de mettre à jour le découpage des aires de santé;
  • Accélérer la passation des marchés en signant des contrats entre le Secrétaire général et les équipes régionales de vérification dans les deux régions (locaux, bureaux, équipements, logistique, opérations, etc.).

7. Rwanda

La plage de l’Océan Atlantique de Bénin

Le Rwanda en 2001 a été le premier pays d’Afrique à expérimenter le FBP et à l’intensifier à l’échelle nationale en 2006. Les résultats ont été très favorables, notamment en ce qui concerne la qualité des soins. Les résultats ont également été publiés dans plusieurs articles scientifiques. L’harmonisation du FBP avec l’assurance maladie obligatoire et le fait que le gouvernement paye 60% du budget du FBP constituent d’autres atouts. Pendant de nombreuses années, le Rwanda a été le pays phare du FBP en Afrique et plusieurs pays ont étudié leur cas et rendu visite au pays.

Cependant, malgré ces avancées dans l’approche PBF, des améliorations sont nécessaires pour bénéficier des innovations d’autres pays au cours des dernières années. Une façon d’analyser ces innovations consiste à appliquer les 23 critères de pureté et le participant au cours du Rwanda a obtenu le score de 60%.

Recommandations Rwanda:

  • Faire une revue du système FBP au Rwanda et l’adapter pour qu’il corresponde davantage aux meilleures pratiques et innovations internationales ;
  • Augmenter le budget FBP de 2 USD par habitant et par an à 5 USD. Pour ce faire, on peut tout d’abord transformer les lignes budgétaires inefficients « input » du gouvernement (= financement en nature) en ligner budgétaires output ou FBP. Des études ont montré que 4 USD investis en intrants équivaut à 1 USD investis dans le FBP. De plus, les fonds des partenaires peuvent également être utilisés plus efficacement en transformant les lignes budgétaires en inputs en lignes PBF;
  • Promouvoir la libre concurrence grâce à laquelle les structures de santé ont été contraints d’acheter leurs médicaments, équipements et autres consommables médicaux auprès de différents distributeurs opérant en concurrence;
  • Rendre les structures de santé plus autonomes pour le recrutement, l’application de sanctions et même le licenciement du personnel en cas de besoin;
  • Introduire le système PBF également dans les établissements de santé privés (à but lucratif) afin de bénéficier de leurs avantages comparatifs. Le gouvernement devrait donc aussi élaborer des contrats et verser des subventions PBF aux établissements de santé privés dans le but d’atteindre leurs objectifs et d’améliorer la qualité de leurs soins.

8. Le FBP dans le secteur d’éducation en République centrafricaine

Le système éducatif de la RCA a été paralysé au cours des deux dernières décennies en raison de crises politiques et militaires récurrentes. Les indicateurs scolaires sont médiocres avec un taux de scolarisation primaire de 55% seulement pour les filles et de 71% pour les garçons. Cordaid a introduit le FBP dans le secteur de l’éducation depuis 2008 et cela a donné de bons résultats. Le gouvernement a déclaré le FBP comme politique nationale. Malgré cette volonté politique, le financement d’environ 20 millions USD par an pour couvrir l’ensemble du pays n’a pas encore été mobilisé.

Depuis 2017, Cordaid a également testé deux approches FBP: 1. Une approche pour une zone stable(Nana Mambéré) où un PBF « pur » est appliqué et; 2. Un autre approche pour une zone non stable(Ouham Pendé) où une approche mixte est appliquée du FBP avec une approche input. La construction a été dédié dans l’approche à un constructeur externe qui devrait construire des écoles. Cette approche externe n’a pas bien marché. Six écoles sont construits par des constructeurs externes mais la qualité n’était pas bonne. Par contre les deux écoles qui étaient construits par la communauté était de meilleure qualité.

Le score de pureté PBF généré par les participants à la CAR en Cotonou pour leur programme d’éducation est de 48%.

Recommandations FBP éducation en RCA

Au gouvernement

  • Augmenter le nombre d’élèves enseignants dans les instituts de formation;
  • Ouvrir des lignes FBP dans le budget gouvernemental pour les écoles et en augmenter le montant;
  • Offrir aux partenaires privés la possibilité de créer des instituts de formation d’enseignants et de les soutenir de la même manière que les écoles publiques;
  • Appliquer une répartition plus équitable des enseignants qualifiés dans les écoles du pays;
  • Mettre à jour la cartographie générale des écoles, en particulier au niveau primaire.

Aux acteurs qui mettent en œuvre l’approche PBF

  • Donner des connaissances de base à tous les responsables de terrain concernant le FBP;
  • Donner l’autonomie à la communauté pour la réalisation d’activités de construction au niveau local.

Dans les écoles

  • Établir une gestion transparente en utilisant l’outil de gestion des indices pour la mobilisation et la motivation des enseignants;
  • Adopter de nouvelles règles pour la gestion financière des ressources générées par les écoles.
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