La mise en échelle du FBP au Nigeria – rapport du cours

Les 36 participants du cours FBP de Mombasa

Le 74ème cours du financement basé sur la performance (FBP) s’est déroulé du lundi 29 octobre au vendredi 9 novembre 2018 à Mombasa, au Kenya. Trente-six participants ont assisté au cours: 34 du Nigéria, 1 du Libéria et 1 du Cameroun.

Ici le rapport du cours (course report)

Le FBP au Nigéria a débuté en 2011 avec un projet pilote couvrant un district dans les trois États d’Adamawa, d’Ondo et de Nasarawa. Il a été mise à l’échelle dans les trois États en 2014. En 2017, l’approche FBP s’est étendue à cinq États supplémentaires dans le Nord-Est du pays.

Principaux problèmes de santé au Nigéria

  • La Joie après le posttest

    Le taux de mortalité maternelle est de 821 décès pour 100 000 naissances vivantes en moyenne dans le pays, mais atteint les 1549 décès extrêmement élevés dans les États du Nord-Est. Ce sont également les États où des réformes du FBP ont été proposées pour répondre aux problèmes de santé et à l’instabilité. Les principales causes de décès maternel sont les hémorragies, les sepsis et les avortements exécutés sous de très mauvaises conditions de qualité.

  • En 2017, la malnutrition au Nigeria a augmenté pour atteindre 31,5% des enfants en insuffisance pondérale, 43,6% en retard de croissance et 10,8% en perte de poids.
  • La mortalité des moins de cinq ans est de 120 / 1.000 naissances vivantes. La couverture vaccinale du DTC3 en 2017 était comprise entre 30% et 40%, ce qui est bien en dessous de la moyenne africaine.
  • La demande non-satisfaite en méthodes de planification familiale moderne est élevée, avec en 2013 un taux de protection du couple de seulement 10%, tandis que la demande totale est estimée à 36%.

Principaux défis structurels du système de santé au Nigéria

  • La mauvaise qualité des services de santé et l’utilisation inefficientedes ressources publiques et privées au Nigéria sont à l’origine de plusieurs causes : 1. La planification et financement centralisés des intrants; 2. Existence de multiples systèmes de distribution monopolistiques du gouvernement et des partenaires; 3. La mauvaise coordination avec le secteur privé; 4. Le manque d’autonomie des structures de santé et; 5. La politique de ressources humaines hautement centralisée.
  • Plusieurs programmes de santé verticauxdu gouvernement et des partenaires visent des objectifs similaires mais manquent de la coordination.Ainsi, les ressources sont gaspillées et les programmes donnent souvent des orientations contradictoire aux agents de santé.
  • La Banque mondiale finance actuellement trois projets de grande envergure, mais qui sont conceptuellement opposéset « verticalisés »: 1. Safe One Millions Lives; 2. Le programme PBF NSHIP et; 3. Le programme de nutrition nouvellement introduit, ANRiN. Les participants au cours ont estimé que ces programmes devraient être mieux coordonnés grâce à un cadre conceptuel unifié pour la mise en œuvre en vue de réaliser des réformes positives au Nigéria.
  • L’approche actuelle « carotte x bâton » utilisée dans le programme NSHIP pour améliorer la qualité est problématique. Le principal inconvénient du « carotte x bâton » est que les revenus deviennent imprévisibles pour les formations sanitaires, démotivant le personnel lorsque le coût de certaines activités devant être intégralement remboursées, comme pour les vulnérables, les personnes vivant avec le VIH, la tuberculose et la vaccination, n’est pas entièrement couvert en raison du « bâton » punitif. Cependant, certains problèmes de qualité sont intrinsèques aux problèmes de base déjà existants et, malgré parfois des efforts encourageants pour améliorer les services, le bâton punitif peut pousser la structure de santé encore plus profondément dans les problèmes. L’approche carotte x bâton a déjà entraîné le refus de quelques structures de santé de poursuivre l’approche PBF, comme par exemple dans l’État de Borno, qui fait déjà face à suffisamment de défis. En bref, bien que nous sommes d’accord que la qualité est d’une importance primordiale, les incitations actuelles risquent de ne pas donner les résultats souhaités.

Encourager les réformes FBP – basées sur les meilleures pratiques

  • « Destresser » sur la plage des ruins de Swahili

    Changer le financement «  inputs » actuel en faveur des contrats de performance ;

  • Casser les monopoles des distributeurs des médicaments et permettre aux structures de santé d’acheter leurs intrants auprès des distributeurs accrédités opérant en concurrence ;
  • Injecter des fonds directement dans les structures de santé et donner plus de pouvoir de décision sur l’utilisation de ces fonds au lieu de laisser les pouvoirs de décision aux administrateurs centraux ;
  • Donner plus d’autonomie aux établissements de santé pour la gestion des ressources humaines et la fixation des tarifs du recouvrement des coûts ;
  • Collaborer plus étroitement avec le secteur privé et leur proposer des contrats sur un pied d’égalité avec les structures de santé publics ;
  • Permettre aux structures de santé d’ouvrir leurs comptes bancaires sur lesquels ils sont également signataires et mettre fin à la pratique selon laquelle les revenus doivent être transférés sur un compte de trésorerie unique.

Changer certaines caractéristiques du montage FBP au Nigéria

  • Loger les Cellules Techniques FBP auprès des ministères de la Santé fédéraux et des États plutôt que dans les NPHCDA et SPHCDA pour une meilleure coordination, l’inclusion du niveau hospitalier et les acteurs de la régulation et afin d’assurer la durabilité à travers des fonds locaux ;
  • Introduire en termes de paiements incitatifs l’approche carotte + carotteau lieu de l’approche actuelle carotte x bâton. Appliquer autres bâtons tels que retarder la signature du contrat pour les établissements de santé qui ne progressent pas ;
  • Encourager tous les communes (wards), les districts (LGA) et les États (States) à procéder à la cartographie complète et à la rationalisation des structures de santé afin qu’un titulaire principal du contrat couvre en moyenne environ 10 000 habitants au niveau primaire et environ 100 à 200 000 dans les hôpitaux ;
  • Augmenter les subsides directes et les unités d’investissement du FBP aux prestataires de 1 USD par personne et par an à 2,50 USD – 3,00 USD ;
  • Introduire des comités de validation des districts (LGA) dans lesquels les autorités de santé des district et le personnel des ACV discutent des factures sur la base des données vérifiées, résolvent les problèmes, discutent des enquêtes de satisfaction des patients et les conséquences de ces données pour le renouvellement des contrats des structures ;
  • Examiner les rôles des agences de gestion des contrats et de vérification (CMVA) et des agences de vérification indépendantes (IVA) ;
  • Modifier les lois existantes afin que: 1. Les structures de santé conservent et utilisent leurs revenus de recouvrement des coûts dans des comptes bancaires dédiés ; 2. Les gestionnaires des structures sont les signataires de ces comptes; Les responsables des structures peuvent choisir leurs intrants auprès de tout distributeurs (de médicaments) agréés.

Recommandations concernant le plaidoyer pour le Nigeria

  • Présentation « poster » des plans d’action

    Mieux documenter les résultats encourageants du FBP dans les États performants tels que l’Adamawa – où le FBP existe depuis 2011 – et l’État de Gombe qui n’a commencé qu’en 2017, mais montre des résultats prometteurs d’amélioration, de sorte qu’ils puissent être utilisés pour le plaidoyer ;

  • Présenter ces résultats lors du Conseil National de la Santé (NHC) et pour la Commission Nationale de Planification (NPC) ;
  • Encourager les autorités Fédéraux et des États à faire que l’approche FBP devient la réforme privilégiée pour atteindre la couverture sanitaire universelle ;
  • Intégrer les différents programmes verticaux dans une stratégie de santé harmonisée suivant l’approche des meilleures pratiques FBP.

Analyse du problème – État de Borno

  • Borno est l’épicentre du conflit dans le Nord-Est du Nigéria avec l’insurrection de Boko Haram. En raison des déplacements, la population est très mobile et l’insécurité règne dans de vastes régions de l’État avec des structures de santé vandalisées. 15% de la population n’est pas du tout accessible aux agents de santé. À ce jour, le programme FBP n’a signé que 108, soit 27% des contrats, sur un total de 399 contrats souhaités (ce ratio exclut les zones inaccessibles).
  • En raison d’inquiétudes concernant la fraude, qui ont généré de fausses données, le programme FBP a décidé de passer de l’approche carotte + carotte à l’approche carotte x bâton. Cela a provoqué des frustrations chez le personnel des structures de santé et plusieurs structures de santé ont depuis refusé de signer des contrats. La population vivant en insécurité rendent les patients réticents à donner leurs véritables adresses, ce qui fait que la vérification communautaire devient encore plus complexe. Appliquer le bâton punitif dans de telles circonstances peut être contre-productif. Un autre facteur démotivant est que le programme PBF souffre de longs cycles de paiement, ce qui est particulièrement dommageable dans l’environnement instable de l’État de Borno.

Recommandations pour l’État de Borno

  • Baobab dans les ruins Swahili

    Revoir le système de sanctions afin de le rendre plus réaliste dans les circonstances difficiles de l’État de Borno et de le rendre plus attrayant à signer des contrats pour les prestataires de santé (en particulier du secteur privé);

  • Modifier le cycle de paiement en remboursements mensuels au lieu de trois mois ;
  • Intégrer tous les programmes verticaux de l’agence de développement des soins de santé primaires de l’État (SPHCDA) et du ministère de la Santé de l’État (State MOH) dans un panier de paiements axés sur les résultats.
  • En raison des circonstances particulières dans l’État de Borno, il est important de mener une recherche-action sur la meilleure approche à adopter pour l’approche FBP d’urgence. Tout chercheur spécialisé en recherche action avec un protocole prometteur devrait être encouragé avec le financement de performance FBP.

Recommandations pour l’État de Gombe

  • Adopter l’approche FBP en tant que stratégie de renforcement du système de santé dans l’État de Gombe ;
  • Créer une cellule technique FBP au plus haut niveau possible au sein du ministère de la santé de l’État de sorte que les hôpitaux et les régulateurs puissent également être inclus dans les réformes FBP ;
  • Créer une ligne budgétaire de l’État en 2019 pour le FBP et utiliser les ressources des partenaires externes déjà existantes. Par exemple, 40% des fonds du SOML devraient être orientés vers une financement purement FBP ;
  • Demander à l’État de financer le FBP dans au moins deux autres districts (LGA) à partir de 2019 ;
  • Plaider pour l’intégration des programmes verticaux dans un seul programme en utilisant l’approche FBP pour maximiser les opportunités et améliorer l’efficience.

Recommandations pour le Libéria

  • Plaider auprès du gouvernement sur la nécessité d’étendre la mise en œuvre du FBP à tous les structures de santé et envisager de résoudre les problèmes identifiés dans l’analyse de faisabilité du FBP (voir le rapport détaillé de chapitre 7) ;
  • Aider le ministère de la Santé à entamer la mise en œuvre complète du FBP primaire dans trois comtés (Counties)
  • Continuer à être un avocat du FBP à l’intérieur et à l’extérieur de la Banque mondiale.

Recommandations pour le Cameroun

  • Jeter aux crocodiles

    Accélérer la mise à échelle du FBP des 65% de la population actuels à 100%.

  • Transformer les stratégies des « inputs » de plusieurs programmes (inclusivement des partenaires) en une approche FBP de paiement basée sur les résultats ;
  • Élargir la Cellule Technique Nationale FBP au niveau du ministère de la Santé afin qu’ils puissent mieux jouer leur rôle de coordination au Cameroun ;
  • Commencer les réformes de la politique des ressources humaines qui permettent plus d’autonomie aux prestataires de services de santé ;
  • Augmenter les capacités des membres centraux du ministère de la Santé en les envoyant suivre des cours sur le FBP.

Qui ont assisté au cours, les autorités du village

L’équipe nigériane comprenait neuf participants du niveau fédéral (quatre du NPHCDA et cinq du FMOH) et 25 personnes de neuf États (Bauchi 5x, Borno 3x Gombe 4x, Kaduno 3x, Kano 1x, Kebbi 1x, Ondo 2x, Sokoto 3x et Taraba 3x).

Nous avons eu l’honneur de souhaiter la bienvenue aux Ministres de la Santé des États d’Ondo, de Gombe et de Taraba. En plus, il y avait trois participants du secteur privé en exerçant des fonctions des ACV dans l’État de Borno, un expert en santé de la Banque mondiale basé au Libéria, et un inspecteur camerounais de haut niveau du ministère de la Santé.

Les autorités du village 74 qui maintiennent l’ordre

Les autorités du « village 74 » étaient composées du chef de village, Mme. Munirat OGUNLAYI ; Le chef adjoint du village, Dr. Cyprian Akwo CHUO; La ministre des Affaires intérieures et berger Dr. Samira Abdullahi Mohammed; La ministre des Finances, Dr. Comfort Dave-Diamond, et le ministre de l’Énergie, Dr. Oluwatosin Kolade. Ils ont activement soutenu le processus de facilitation et ont contribué à créer une atmosphère agréable tout en maintenant « l’ordre » dans le village.

Évaluation du cours

Trente-deux participants ont passé l’examen final. Le résultat moyen du test était de 70% avec quatre certificats de distinction et trois certificats de présence.

Il s’agissait du deuxième cours du Traveler’s Hôtel 4 étoiles, qui offrait l’atmosphère professionnelle et agréable nécessaire à un processus d’apprentissage favorable. Les contributions du Kenya au cours se sont approfondies.

Les évaluations quotidiennes ont donné des notes légèrement supérieures aux 23 cours d’anglais précédents. Les méthodes et la facilitation ont marqué 90,7% (3,3% de plus que les cours précédents. La participation a marqué 85,2% (2% de moins que les cours précédents). L’organisation a obtenu 88,5% (2,3% de plus que la moyenne des cours précédents). Le respect du temps a marqué 72,5% (comparable à la moyenne des cours précédents).

L’évaluation finale a révélé que les participants estimaient que le contenu du cours correspondait bien à leurs activités professionnelles. Les participants étaient satisfaits de la méthodologie et de l’organisation. Le contenu des modules de cours a été apprécié avec des scores plus élevés par rapport aux cours précédents

Cependant, 41% des participants ont estimé qu’ils n’étaient pas suffisamment informés à l’avance du cours et que certains auraient souhaité recevoir le livre de cours plus tôt. 43% des participants ont trouvé le cours trop court. Les cours francophones ont une journée de plus, ce qui réduit la pression de temps. Nous ajouterons également un jour au cours d’avril 2019 à Mombasa.

Au cours des débats de ce cours, l’approche de l’équipe de facilitation a été améliorée en impliquant plus activement les participants favorables à certains changements de paradigme pour les expliquer à leurs collègues au lieu que cela soit fait par les facilitateurs. Cela a conduit à un score de 97% des participants, qui ont estimé que l’équipe de facilitation était ouverte au débat et aux critiques, contre 74% lors des précédents cours d’anglais.

Certains participants ont indiqué qu’ils préféreraient davantage de méthodologies d’apprentissage pour les adultes. Le prochain cours étant prolongé d’une journée, l’équipe de facilitation envisagera également d’approfondir l’apprentissage des adultes, le travail de groupe, les exercices, etc.

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