Le nouvelles sur le Financement Basé sur les Résultats en Guinée

Les 47 particpants avec le Ministre de Santé

Le 74ème cours international RBF a eu leiu à Coyah en Guinée du 10 au 22 septembre 2018. Il y avait 47 participants des niveaux central, régional et de district et parmis eux trois représentants des partenaires et un représentant du secteur privé.

L’impact du 74ème cours RBF s’est reflété dans la bonne qualité des plans d’action des groupes (voir le rapport). Le score moyen de prétest était de 32% ce que signifie un progrès de 30% par rapport au posttest de 62%. Les trois participants suivants ont obtenu la « mention favorable » pour leur test final avec un score de 83% :

  • Dr Ahmed Sekou Tidiane BARRY Ministère de Santé – DNESH
  • Dr Moussa SOUMAH Ministère de Santé – SNAS
  • Dr Houssainatou BAH DPS Dubreka

Contexte

L’evenement social le dimanche 16 septembre

Pour répondre aux besoins sanitaires de la population, le Ministère de la santé a expérimenté par le passé plusieurs approches visant à améliorer la qualité et l’efficience des services de santé en Guinée. Malgré ces efforts, l’analyse de la situation des soins de santé révèle que de graves problèmes de qualité et d’efficience persistent. La qualité médiocre et l’inefficacité ont donc été au centre des préoccupations du Plan National de Développement de la Santé (PNDS) 2015-2024 et le Ministère de la Santé a identifié le financement basé sur les résultats comme une approche de réforme importante.

La première expérience en Guinée avec le FBR a été mise en œuvre dans la région de Mamou lors du projet pilote 2016-2018 qui couvrait 19 structures de santé. Il était soutenu par diverses organisations partenaires, notamment l’ONG Health Focus, le KIT Amsterdam, HDP Rwanda, la Banque mondiale et la GIZ. Les résultats ont été encourageants avec: a. Une augmentation substantielle du nombre de consultations curatives primaires dans les structures de santé FBR par rapport à la période précédente ; b. Une augmentation significative du nombre de références et de contre-références entre les centres de santé et l’hôpital régional et ; c. Une amélioration considérable du score de qualité des structures de santé.

Sur la base de ces résultats et également des résultats prometteurs avec le FBR dans d’autres pays tels que le Burundi, le Rwanda, le Cameroun, le Zimbabwe et la RDC, le gouvernement s’achemine vers une phase pilote plus robuste dans quatre régions couvrant au total environ 2 à 4 millions d’habitants. Au cours de cette phase pilote, il sera décidé dans quelle mesure le FBR deviendra la politique nationale en Guinée.

C’est dans ce contexte que le ministère de la Santé, en collaboration avec ses partenaires comme la Banque mondiale, KfW et GIZ, a organisé le premier cours international RBF en Guinée.

But et objectifs du cours FBR

Le but du cours est de contribuer à l’amélioration de l’état de santé de la population en offrant des paquets d’activités de qualité d’une manière efficiente qui soit aussi (financièrement) accessibles pour la population. 

Les objectifs du cours

  • Comprendre ce que les marchés de santé font bien, mais aussi leurs défaillances, comment les corriger en appliquant des instruments fondés sur les mécanismes de marché;
  • Atteindre une masse critique d’acteurs qui adhèrent au FBR et qui remettent en cause le système traditionnel d’input.
  • Maîtriser les théories FBR, les meilleures pratiques et les outils pertinents pour sa mise en œuvre ;
  • Développer les aptitudes et les attitudes pour pouvoir créer le changement.

Les points forts identifies par les participants pour l’introduction du FBR

  • Le Ministère a développé des initiatives de développement d’une approche unique du FBR sous leur leadership ;
  • Une bonne volonté politique avec l’adoption du FBR comme intervention prioritaire du PNDS 2015-2024. Cette volonté est illustrée par la présence du Ministre d’État de la Santé à la clôture du 74e cours FBR le 22 septembre 2018 à Coyah le Dr Edouard Niankoye LAMA ainsi que le Secrétaire Générale du Ministère de la santé, le Dr Sekou CONDE et le Représentant de l’OMS Dr Georges Alfred KI-ZERBO ;
  • Un intérêt manifeste des partenaires.

Analyse des problèmes par les participants du système de santé en Guinée

  • Le milieu ou est deroulé le cours

    La Cellule Technique Nationale FBR n’a pas encore été mise en place ;

  • Les structures de santé privées ne sont pas encore intégrés dans le système de santé national et ne reçoivent pas le même soutien que les structures de santé publics ;
  • Il n’y a pas encore une bonne séparation des fonctions, en particulier des autorités de régulation, de la prestation de services de santé, du développement et de la vérification des contrats, du paiement et de la voix des consommateurs ;
  • Le système central de planification et distribution des inputs est toujours en place. Il existe un monopole dans l’achat des intrants par l’État à travers la Pharmacie Centrale de Guinée au détriment des autres fournisseurs ;
  • L’autonomie des structures de santé publics est encore limitée en matière d’achat des intrants, de gestion des ressources humaines et de tarification ;
  • Le financement FBR pour le programme FBR financé par la KfW et la Banque est trop faible par rapport à la population cible prévue avec moins de 4 dollars par personne et par an ;
  • Il y a le recrutement centralisé du personnel des structures de santé publics, ce qui entraîne une répartition inégale du personnel qualifié surtout dans les zones rurales.
  • Il existe plusieurs initiatives de soins de santé gratuits généralisés qui ne sont pas efficaces au lieu d’appliquer les instruments de soins de santé gratuits ciblés FBR.

Les problèmes ci-dessus ont conduit les participants du niveau central à constater que, dans la situation actuelle, le score de faisabilité du FBR n’était que de 28% ou 14 points sur 50. Le résultat souhaité du score pour un programme de FBR réussi devrait être de 80% ou plus. Les participants ont donc conclu que des améliorations significatives devaient encore être apportées dans le montage du nouveau programme pilote FBR en Guinée. 

Recommandations du cours

Pour le Ministère de la Santé

  • Changer le paradigme « input » qui signifie l’achat centralisé des intrants par celui du paradigme « outputs » ou « performance » ce qui signifie qu’on contractualise, vérification et un payement  pour des résultats et de la performance déjà réalisés. On trouve ce changement de paradigme d’aller de « push (pousser) vers pull (tirer) ».
  • Injecter au moins 70% du budget public disponible du gouvernement et des partenaires directement dans les structures décentralisées (les CDS, les hôpitaux et les communautés). Cette approche est plus efficiente à travers de la connaissance supérieure des acteurs économiques décentralisés de l’offre de soins sur leurs besoins ainsi que l’importance pour créer des effets économiques multiplicateurs pour la croissance économique et la création de l’emploi dans l’économie locale du pays. Ce changement de paradigme est d’inverser la tendance de centraliser les décisions d’allocation des ressources.
  • Créer d’urgence la Cellule Technique Nationale FBR intégrée au Ministère de la santé.
  • La pérennisation de l’approche FBR à travers un montage des ACV Régionales dans des structures déjà existantes (SERACCO-Service Régional d’Appui de Contrôle et de la Coordination des ONG, SPD-Service Préfectoral de Développement). Lors du cours FBR nous avons discuté une possibilité de montage institutionnel qui pourrait réunir les critères d’appropriation du FBR par le gouvernement et les Ministères concernés comme notamment aussi le Ministère d’Administration Territoriale et de la Décentralisation. Il faut signaler que les contrats entre la CTN-FBR et les Agences de Contractualisation et de la Vérification Régionales pourraient se faire sous la coordination directe des structures décentralisées comme celui de SERACCO. Ainsi les contrats ne nécessitent pas des appels d’offre internationales qui ont tendance à durer pendant des mois voir l’année, qui ne sont pas appropriés par les acteurs locaux et de retarder l’introduction du FBR. Cependant lors des discussions, il est également ressortie qu’il existe à courte terme déjà des initiatives de certains PTF à introduire le FBR dans certains régions tel que la KfW et qu’il fallait tenir compte des engagements pris dans le cadre de la mise en œuvre des projets/programmes finances par les PTF. La figure suivante illustre les fruits des discussions pendant le cours.

  • L’importance de l’intégration du secteur privé et leur meilleur accompagnement dans le système de santé. Cette importance est illustrée par le constat que par exemple la Préfecture de Coyah a seulement six structures publiques et plus de 110 structures privées. Cela signifie que la majorité des contacts de santé sont réalisée par le secteur privé. L’enjeu est que le régulateur devrait mieux réguler et accréditer les structures de santé du secteur privé. Les ACV régionales peuvent offrir des contrats de performance aux structures privées qui sont capables de rendre les paquets d’activités au niveau primaire et secondaire de qualité qui respecte les normes définis par le Ministère de Santé. Ainsi les prestataires privés devraient avoir la même opportunité d’obtenir des contrats FBR que les prestataires publics.
  • Les autorités de régulation au niveau des préfectures devraient faire annuellement la cartographie et le découpage en unités (zone de responsabilité) pour une population cible d’entre 5000 (rural) et 14000 (urbain) pour le niveau primaire (CS) et 150 – 250 000 pour les hôpitaux de première référence.
  • Associer des organisations communautaires dans la mise en œuvre du FBR. Dans le FBR cela implique le financement des indicateurs communautaires comme ceux de la visite à domicile, l’identification des vulnérables, l’identification des malnutris et le suivi des abandons.
  • Accorder l’autonomie de gestion aux structures sanitaires pour l’achat des intrants, la gestion des ressources humaines et la tarification. Ces préalables du FBP nécessitent des dérogations vis-à-vis de certains textes pour les zones FBR.
  • Assurer la motivation et la fidélisation du personnel surtout en zone rurale à travers des primes de performance variables.
  • Appliquer les instruments d’équité en FBR :
    1. Des subsides élevés pour les biens publics, externalités positives,comme la planification familiale, la vaccination, la prévention de la transmission de tuberculose ou de la maladie à virus Ebola.
    2. Les subsides, pour les services curatifs, qui réduisent les tarifs du recouvrement de coûts. comme le traitement du paludisme, des Insuffisances Respiratoires Aiguës (IRA), de la diarrhée, du diabète, etc. Cela donne un signal pour que les prestataires publics et privés baissent leurs prix.
    3. Les bonus régionaux, ou de district qui corrigent la différence entre les régions et districts pauvres et riches.
    4. Les bonus des structures qui corrigent les différences entre les FOSA.
    5. Les fonds d‘équité individuels. ce qui permet aux prestataires d’exempter ces patients de paiements directs.
    6. Subsides élevés pour le curatif en cas de crises. Les subsides plus élevés pour les établissements de santé qui sont dans des situations d’urgence humanitaire ou naturelle afin qu’ils puissent exempter une grande proportion de la population des paiements directs.
  • L’image suivant illustre la différence entre l’égalité qui bénéfice tout le monde inclusivement les fortunés (= gratuité générale) et l’équité ou la gratuité ciblée qui bénéficient surtout ceux qui sont vulnérables. L’approche FBR vise surtout le concept d’équité comme expliqué dans les six instruments équité FBR ci-haut.
  • La nécessité d’avoir un manuel de procédures national du FBR unique pour le Ministère de la santé et nondes manuels de procédures des projets des différents partenaires. Bien sûr, cela n’exclut pas que chaque partenaire aura son manuel de procédures qui spécifie les aspects spécifiques opérationnels ;
  • Trouver des financements de l’État pour le FBR à travers la transformation des lignes existantes de la Loi de Finances.

Recommandations aux DRS et DPS, SERACCO, DMR et Collectivités Locales

  • Trouver le financement pour la poursuite de l’expérience de FBR dans le district sanitaire Mamou (GIZ?) ;
  • Commencer dès le retour à préparer les responsables administratifs, élus locaux, société civile, prestataires de santé à la mise en place du FBR dans les districts et régions de la phase pilote;
  • Faire la cartographie des structures publiques et privées ;
  • Faire le plaidoyer en faveur du FBR au niveau des autorités gouvernorats / communales / communautaires et organisations de la société civile pour leur participation effective ;
  • Susciter/stimuler la création d’associations locales dans les zones qui n’en disposent pas ;
  • Appuyer les districts sanitaires dans le processus de mise en place du FBR.

Recommandations aux partenaires techniques et financiers

  • Changer la pratique de subvention basée sur les inputs par celle basée sur les outputs ;
  • Soutenir l’extension de la mise en place du financement basé sur les résultats dans d’autres régions et préfectures du pays ;
  • Réaffecter la totalité du budget de la composante infrastructure et équipements à la composante FBR (KFW).

Recommandations des groupes spécifiques du cours FBR de Coyah

Groupe des hôpitaux

  • Hotel Le Chien qui Fume

    Le gouvernement et les PTF doivent allouer un budget FBR à hauteur d’au moins 4 USD par habitant et par an ;

  • Faire le recrutement des ACV ;
  • Prendre les dispositions institutionnelles requises au niveau central comprenant les procédures de vérification, de validation et de paiement à l’échelle nationale des subsides FBR et commencer à négocier pour que les meilleures pratiques de réforme du FBR remplacent les lois et procédures en vigueur dans les structures de santé du FBR ;
  • Revoir les indicateurs FBR des hôpitaux qui sont adaptées aux orientations internationales ;
  • Le groupe des hôpitaux propose de restituer les résultats du cours FBR aux autorités préfectorales et au personnel des hôpitaux ;
  • Initier le système FBR à partir des recettes propres des hôpitaux en utilisant l’outil indice du FBR ;
  • Assurer la perception de toutes les recettes de recouvrement de l’hôpital au bureau des entrées et faire les versements à la banque ;
  • Utiliser rationnellement les Bonus d’Amélioration de Qualité ou des unités d’investissement pour l’amélioration de l’infrastructure et de l’équipement des hôpitaux.

Groupe du niveau central

  • Intégrer le FBR dans l’ordre du jour du prochain comité technique de coordination (CTC) et des partenaires ;
  • Favoriser l’adoption de la stratégie de financement basé sur les résultats dans le système de santé guinéen par les autorités compétentes comme les directions du ministère, au conseil de cabinet et à la réunion de cabinet de Ministre ;
  • Élaborer le projet de texte relatif à la mise en place de l’organe national de coordination de l’assurance qualité et actualise des normes de l’offre de soins. Cela inclut d’identifier, valider et disséminer les paquets de soins (PMA et PCA) ;
  • Planifier la mise en place d’un cadre de concertation avec le secteur privé ;
  • Planifier l’intégration des structures du secteur privé lucratif et non lucratif dans le système d’information et le suivi de la qualité des prestations ;
  • Planifier la révision des normes et standards de l’offre de soins et les indicateurs quantitatifs et qualitatifs ;
  • Planifier l’organisation de l’évaluation par les pairs des hôpitaux.

Pharmacie Centrale de Guinée (PCG)

  • Élaboration du rapport de la participation du Chef de service des Ressources Humaines à la 74ème formation sur le FBR. Présenter ce rapport à tous les cadres de PCG ;
  • Sensibiliser pour le FBR en organisant des échanges avec des collègues ;
  • Proposer une équipe technique pour l’élaboration des outils FBR/PCG ;
  • Élaborer un plan de business FBR – PCG
  • Faire un plaidoyer de financement auprès des PTFs pour l’intégration du système FBR dans les activités de la PCG et des autorités de la régulation du marché pharmaceutique.

Groupe de KfW

Les régions de Kindia et Boké sont éligibles au Projet « Promotion de la santé reproductive et familiale » financé par le KfW qui concerne le financement d’un programme d’amélioration de l’offre et d’augmentation de la demande des services de Santé Reproductive avec trois composantes : 1. Infrastructure (réhabilitation, extension et équipement) ; 2. Paiement basé sur les resultats (Results based financing = FBR) et ; 3. Communication, sensibilisation et distribution à base communautaire.

Les problèmes :

  • Le projet KFW a trois composantes avec des budgets différents. Le coût de la composante FBR n’atteint pas 4 $US par habitant et par an, mais seulement 1,30 $US au niveau de la zone du projet ;
  • Les FOSA et les autorités ne sont pas informées et sensibilisées sur le PBF ;
  • Le personnel n’est pas formé sur le FBR ;
  • La cartographie et le découpage des aires de santé ne sont pas réalisés ;
  • Les stratégies du partenariat public-privé ne sont pas encore inclut dans le montage du projet.

Recommandations :

 Scénario 1: Réaffecter la composante budgétaire unde KfW pour les infrastructures / équipements à la deuxième composante du FBR en modifiant la stratégie pour toutes les composantes du financement d’input centralisé au financement décentralisé basé sur les performances.

 Scénario 2: Réduisez la zone de couverture. Sélectionnez une population de manière à ce que le budget annuel par habitant soit de 4,00 USD. Cela pourrait entraîner le choix de deux districts dans les deux régions.

 Scénario 3: Mettre au point une approche commune associant le gouvernement et les différents partenaires afin de garantir que, dans les zones FBR, tous les indicateurs seront incités et que le budget atteint au moins 4,00 USD par personne et par an. Tenez compte de tous les indicateurs de résultat du paquet minimum de santé et du paquet complémentaire de santé au lieu de concentrer uniquement sur la santé de la reproduction. Ceci pour éviter que le projet KfW ne devienne un programme vertical au détriment des indicateurs non-incités. Créer une structure qui intègre la contribution de tous les donateurs (CTN-FBR). Mettez au niveau de SERACCO régional une structure d’État durable, l’ACV plutôt que l’AGFA.

Évaluation du cours FBR à Coyah par les participants

Les évaluations journalières de la formation ont connu un score moyen de 78%. Les scores pour les critères « facilitation », « participation » et « respect du temps » étaient supérieurs aux 41 cours francophones précédents avec respectivement 4,5%, 8,4% et 12,8%. La préparation et la méthodologie du cours étaient considérées par les participants comme très bonnes. Quant à la durée du cours, elle a été considérée trop court par la moitié des participants et surtout pour le travail des groupes comme celui de l’outil indices. Pour le prochain cours il faut donner plus d’attention aux participants du Ministère de l’Administration Territoriale et de la Décentralisation.

Le critère organisation était évalué à 43%, ce qui est 31% inférieure par rapport aux cours précédents. Cette faible évaluation pour l’organisation est liée aux mauvaises conditions d’hébergement des participants au niveau des quatre hôtels, des multiples problèmes avec les repas et la mauvaise qualité des services des hôtels. Les gestionnaires des hôtels n’étaient pas également ouverts pour des suggestions d’amélioration et pour cela nous n’avons pas pu améliorer les services lors du déroulement du cours. Plusieurs participants nous ont conseillé de chercher un autre hôtel s’il y a lieu d’organiser le cours en Guinée en 2019.

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